1. Dépistage, évaluation et diagnostic

Recommandations et/ou facteurs cliniques

1.0 Diagnostic d’un déficit cognitif d’origine vasculaire

1. Toutes les personnes ayant subi un AVC ou un accident ischémique transitoire (AIT) manifeste sur le plan clinique ou un AVC silencieux observable lors d’examens d’imagerie cérébrale sans antécédents d’AVC symptomatique, ou présentant une maladie cardiovasculaire manifeste ou des facteurs de risque vasculaire importants doivent être considérées comme étant à risque plus élevé de déficits cognitifs d’origine vasculaire [recommandation forte; qualité modérée des données probantes]. Pour obtenir de plus amples renseignements, voir les définitions des déficits cognitifs d’origine vasculaire et les figure 2 et figure 3.
2. Les personnes présentant des signes d’un déficit cognitif doivent subir un examen de neuro-imagerie [recommandation forte; faible qualité des données probantes]. 

Pour obtenir de plus amples renseignements sur les signes et symptômes des déficits cognitifs d’origine vasculaire, voir l’annexe III.

1.1 Dépistage des déficits cognitifs d’origine vasculaire

1. Les personnes ayant subi un AVC ou un AIT doivent faire l’objet d’un dépistage de tout changement cognitif à la suite de l’AVC par rapport à leur état cognitif avant l’AVC [recommandation forte; qualité modérée des données probantes]. Les changements peuvent être signalés par la personne concernée, les membres de sa famille, les aidantes et aidants ou les cliniciennes et cliniciens. Pour obtenir de plus amples renseignements sur les signes et symptômes des déficits cognitifs d’origine vasculaire, voir l’annexe III.
   1. Moment : les personnes ayant subi un AVC ou un AIT doivent faire l’objet d’un dépistage des déficits cognitifs avant leur sortie des soins de courte durée et du centre de réadaptation en milieu hospitalier [recommandation forte; qualité modérée des données probantes].
2. Un dépistage continu doit également avoir lieu aux moments de transition et lors des rendez-vous de suivi avec les professionnels de la santé (par exemple, dans les centres de soins ambulatoires et communautaires) [recommandation forte; qualité modérée des données probantes]. 
3. Les personnes qui présentent des facteurs de risque importants de déficits cognitifs d’origine vasculaire (maladie vasculaire cérébrale observable par examen d’imagerie ou personnes présentant plusieurs facteurs de risque vasculaire) et des changements cognitifs, perceptifs ou fonctionnels cliniquement évidents ou signalés (par la personne elle-même ou par un témoin) doivent faire l’objet d’un dépistage des déficits cognitifs d’origine vasculaire [recommandation forte; qualité modérée des données probantes]. 
   1. Le dépistage doit également être envisagé lorsqu’un déclin des capacités fonctionnelles est signalé ou cliniquement évident [forte recommandation; faible qualité des données probantes].
   2. On peut commencer le dépistage en interrogeant la personne et le ou la témoin (si possible) sur les changements cognitifs ou fonctionnels qui pourraient indiquer un déclin cognitif, comme l’oubli de doses de médicaments ou de rendez-vous médicaux, ou d’autres changements dans les activités de base ou instrumentales de la vie quotidienne. Cet examen doit être suivi d’évaluations cognitives et fonctionnelles selon les indications cliniques [recommandation forte; faible qualité des données probantes]. 
4. Lors du dépistage des déficits cognitifs et fonctionnels, il convient d’utiliser des outils de dépistage validés [recommandation forte; qualité modérée des données probantes]. Pour obtenir de plus amples renseignements sur les outils de dépistage et d’évaluation validés, voir l’annexe IV.
5. Lorsque les résultats du dépistage ne sont pas suffisamment révélateurs, ou ne correspondent pas aux compétences fonctionnelles ou aux risques de sécurité anticipés, il convient d’envisager d’orienter la personne vers un ou une spécialiste qui effectuera des évaluations cognitives, fonctionnelles ou du langage adéquates [recommandation forte; faible qualité des données probantes]. Pour obtenir de plus amples renseignements, voir le point 2 des considérations cliniques de la section 1.1.

Considérations cliniques de la section 1.1

1. Il existe de nombreuses mesures de dépistage validées pour l’évaluation de la fonction neurocognitive. Le déficit peut être indiqué par des scores qui se situent en dehors des normes standard (fondées sur des facteurs tels que l’âge et le niveau de scolarité) ou par des scores inférieurs à ceux obtenus précédemment par la personne pour la même mesure.
2. Le dépistage des déficits cognitifs d’origine vasculaire consiste à s’enquérir de déclins cognitifs ou fonctionnels qui peuvent être causés par des troubles cognitifs. Ces déclins peuvent être signalés par la personne elle-même ou par un témoin. Le déclin fonctionnel peut se manifester par exemple par des rendez-vous manqués; des difficultés à suivre des directives médicales; une faible observance des traitements médicamenteux; des problèmes quant à la sécurité; des difficultés d’orientation; des erreurs financières; une détérioration du jugement; ou encore une perte générale d’autonomie. 
3. Les personnes peuvent ne pas être conscientes de leurs propres symptômes. De même, la famille et les aidantes et aidants peuvent ne pas reconnaître les difficultés. Il peut donc être utile d’interroger à la fois les personnes touchées et les témoins.
4. Les seuils associés au déficit cognitif léger peuvent être trop bas dans un contexte de soins de courte durée et peuvent devoir être réévalués dans un contexte de soins ambulatoires et de réadaptation.
5. Les moments de transition dans le continuum peuvent comprendre les suivants : 
   
   1. pendant le séjour en soins de courte durée, en particulier si des problèmes cognitifs ou fonctionnels sont constatés;
   2. pendant la réadaptation en milieu hospitalier, en consultation externe et à domicile, en fonction des progrès réalisés par la personne;
   3. dans le cadre d’un suivi dans un centre de soins ambulatoires ou communautaires (y compris les soins de longue durée) après le congé donné par le service des urgences ou la fin de l’hospitalisation;
   4. l’utilisation au cours des moments de transition de différents formulaires de dépistage équivalents, lorsqu’ils sont accessibles, peut contribuer à limiter le risque qu’une personne obtienne de meilleurs résultats en raison de sa familiarité avec un formulaire en particulier.
6. Les mesures élaborées pour le dépistage de la démence peuvent ne pas être assez précises pour détecter un déficit plus léger, ou omettre des fonctions cognitives cliniquement pertinentes liées aux déficits cognitifs d’origine vasculaire. 

1.2 Évaluation des déficits cognitifs d’origine vasculaire

1. Les personnes atteintes d’un déficit cognitif d’origine vasculaire qui présentent des troubles cognitifs (sur le plan clinique, selon leurs antécédents, selon le rapport de la personne ou de la famille, ou détectés lors du processus de dépistage), qu’ils soient associés ou non à des antécédents d’AVC, doivent faire l’objet d’une évaluation plus détaillée par des professionnels de la santé ayant l’expertise appropriée en matière d’évaluation neurocognitive et de déficits cognitifs d’origine vasculaire [recommandation forte; qualité modérée des données probantes]. Pour obtenir de plus amples renseignements sur les signes et symptômes des déficits cognitifs d’origine vasculaire, voir l’annexe III. 
2. L’évaluation des déficits cognitifs d’origine vasculaire doit inclure les répercussions des déficits cognitifs sur le fonctionnement et la sécurité dans le cadre des activités de la vie quotidienne, la conduite automobile, les activités instrumentales de la vie quotidienne, les activités sociales, les loisirs, la gestion financière, ainsi qu’au travail ou à l’école [recommandation forte; faible qualité des données probantes]. Pour obtenir de plus amples renseignements sur les outils de dépistage et d’évaluation validés, voir l’annexe IV.
   
   1. Ces évaluations doivent être effectuées avant que la personne ne reprenne des activités exigeantes sur le plan cognitif et susceptibles de présenter un risque pour sa sécurité [recommandation forte; qualité modérée des données probantes].
3. Les personnes atteintes d’un déficit cognitif d’origine vasculaire doivent également faire l’objet d’un dépistage de troubles concomitants susceptibles d’affecter la cognition. Il peut s’agir d’affections médicales concomitantes, de maladies neurodégénératives, de troubles du sommeil ou de troubles de l’humeur, comme la dépression, l’anxiété ou l’apathie [recommandation forte; qualité modérée des données probantes]. Pour obtenir de plus amples renseignements sur la dépression et les troubles du sommeil après un AVC, voir le module Réadaptation, rétablissement et participation communautaire.(Lanctôt et coll., 2020 )Pour obtenir de plus amples renseignements, voir le point 2 des considérations cliniques de la section 1.1.
4. Les résultats de ces évaluations doivent être pris en compte pour guider le choix et la mise en œuvre de stratégies d’intervention correctives, compensatoires ou adaptatives appropriées en fonction des besoins et des objectifs de la personne [recommandation forte; qualité modérée des données probantes].

Considérations cliniques de la section 1.2

1. Troubles concomitants et facteurs situationnels : Le rendement cognitif doit être interprété dans le contexte de facteurs cliniques de confusion potentiels qui peuvent avoir une incidence sur l’interprétation des résultats, tels que des déficits de communication et sensorimoteurs (parole et langage, vision et audition), le délire, l’hypo-activation ou l’hyper-activation, les symptômes neuropsychiatriques (par exemple, labilité, dépression, apathie et anxiété), d’autres problèmes médicaux (comme la douleur ou des infections) ou des médicaments, ainsi que des facteurs sociodémographiques et individuels (par exemple, langue, sexe, genre, origine ethnique, normes culturelles et situation géographique). 
   1. Lors des évaluations, en particulier dans les établissements de soins de courte durée, les facteurs environnementaux doivent être pris en compte, y compris les tentatives de maximiser l’intimité, de minimiser le bruit et les éléments de distraction potentiels, et d’éviter les signaux dans la pièce.
   2. Le délire peut perturber les évaluations cognitives. De nouveaux diagnostics (comme un diagnostic d’AVC) et d’autres motifs d’hospitalisation en soins de courte durée, ainsi que l’environnement même des soins de courte durée, peuvent déclencher ou aggraver le délire. En cas de délire manifeste, l’évaluation détaillée doit être reportée; si l’on craint qu’un délire plus subtil n’affecte les résultats de l’évaluation, il est utile de procéder à une réévaluation cognitive au fil du temps. 
   3. La dépression a un lien complexe avec la cognition. La dépression peut aggraver les déficits cognitifs d’origine vasculaire; ces derniers peuvent limiter le recours à des stratégies non pharmacologiques de prise en charge de la dépression post-AVC, et la dépression dans le contexte de l’AVC peut ressembler à un déficit cognitif d’origine vasculaire. 
2. Fonctions de base : L’ampleur et le degré de détail d’une évaluation doivent prendre en compte les antécédents individuels de la personne, son fonctionnement intellectuel de base, sa scolarité, sa profession, de même que ses activités sociales et de loisirs. L’exécution d’une tâche peut indiquer un déclin ou une limitation fonctionnelle chez une personne, même si les résultats de celle-ci aux évaluations n’évoquent pas une atteinte grave ou une perturbation. Il faut consigner le niveau de scolarité de la personne et en tenir compte dans l’interprétation des résultats aux évaluations cognitives.
3. Étape de la vie : Les effets de l’âge, des étapes de la vie ou du fonctionnement préalable aux déficits cognitifs d’origine vasculaire doivent être pris en compte lorsqu’il s’agit de décider du moment et de l’objet de l’évaluation, ainsi que de la méthode à employer. Les décisions concernant les compétences à évaluer doivent toujours être prises en fonction des objectifs de la personne, qui peuvent différer selon les étapes de la vie (par exemple, l’école, le travail, la conduite automobile et la vie autonome). 
4. Personnalisation : Les personnes atteintes d’un déficit cognitif d’origine vasculaire doivent faire l’objet de plans de prise en charge et de réadaptation personnalisés qui comprennent une approche centrée sur la personne, une prise de décisions partagée, ainsi que des préférences et des objectifs adaptés à la culture et convenus d’un commun accord.
5. Moment : Les répercussions des déficits cognitifs d’origine vasculaire peuvent changer avec le temps, en raison de l’évolution de la maladie, des effets de la réadaptation et des exigences de la vie. Ainsi, les personnes identifiées comme étant à risque d’un déficit cognitif d’origine vasculaire ou qui en sont atteintes doivent faire l’objet d’un dépistage ou d’une évaluation aux différents stades des soins.
6. Fonctions cognitives : Les maladies vasculaires cérébrales peuvent affecter tous les aspects de la cognition. L’attention, la vitesse de traitement de l’information et d’autres fonctions exécutives (compétences qui aident à la planification, la concentration de l’attention, la mémorisation de renseignements et la réflexion s’y rapportant, ou au passage d’une tâche à une autre) sont les fonctions les plus fréquemment touchées. La mémoire (déficits cognitifs d’origine vasculaire liés à l’amnésie), le langage et les capacités visuo-spatiales peuvent également être touchés. Les fonctions peuvent être affectées individuellement ou concurremment.
   1. Les évaluations neuropsychologiques approfondies peuvent comprendre l’évaluation d’un large éventail de fonctions cognitives, notamment l’attention, la vitesse de traitement de l’information, les fonctions exécutives, la mémoire, le langage, les fonctions visuelles, spatiales et perceptives. L’évaluation ne doit pas se limiter aux fonctions dans lesquelles la personne ou le témoin signale des changements. 
   2. L’AVC peut causer des syndromes focaux de troubles cognitifs qui nécessitent des évaluations particulières. 
   3. L’attention, la vitesse de traitement de l’information et les fonctions exécutives comprennent des sous-éléments ou des capacités particulières qui pourraient faire l’objet d’une évaluation (par exemple, les fonctions exécutives peuvent comprendre l’activation, l’inhibition, la flexibilité, le discernement, la planification et l’organisation, le jugement, la résolution de problèmes, le raisonnement abstrait et la cognition sociale). Les définitions et la délimitation des différents éléments et fonctions figurent dans le document Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation (EBRSR) – Chapter 12 : Cognitive Impairments Post-stroke (Saikaley et coll., 2022) (en anglais seulement).
7. Capacité : Les professionnels doivent être conscients que les personnes atteintes d’un déficit cognitif d’origine vasculaire peuvent présenter une altération de la capacité à prendre des décisions. Lors du dépistage ou de l’évaluation des déficits cognitifs d’origine vasculaire, il faut tenir compte des questions de consentement et de capacité, tant pour l’évaluation elle-même qu’au moment d’obtenir des renseignements auprès des proches.
8. Choix des outils d’évaluation : L’évaluation cognitive à l’aide d’outils normalisés est importante pour déterminer la nature et la gravité des troubles cognitifs, ainsi que les capacités cognitives et les forces préservées. Dans le cadre d’une évaluation portant sur plusieurs fonctions, les domaines d’intérêt peuvent être choisis en fonction du tableau clinique, des antécédents, des examens et des besoins ou objectifs de la personne ou de son aidante ou aidant.
   1. Il existe de nombreuses évaluations validées des fonctions neurocognitives qui portent sur plusieurs domaines. 
   2. Le déficit peut être défini par des scores qui se situent en dehors des normes standard ou qui indiquent un changement par rapport au fonctionnement antérieur consigné de la personne.
   3. Les activités thérapeutiques, les évaluations fonctionnelles et les évaluations normalisées fournissent des renseignements supplémentaires en montrant l’incidence des déficits.
   4. Les outils utilisés pour évaluer les déficits cognitifs d’origine vasculaire peuvent être propres à la question clinique posée, aux différents contextes, aux zones géographiques, aux professions et à la chronologie tout au long du continuum de soins. Tenez compte de la validité et de la normalisation des outils choisis en fonction de facteurs tels que l’âge, la culture, la maîtrise de la langue utilisée pour l’évaluation, l’aphasie, la fonction physique et le niveau de scolarité. 
9. Évaluations multiples : Bien que le dépistage et l’évaluation à différents stades des soins soient importants pour orienter le diagnostic et la prise en charge, il est également important d’être conscient de l’incidence possible des évaluations multiples, à la fois sur la validité des résultats et sur la personne atteinte d’un déficit cognitif d’origine vasculaire (par exemple, obtention de meilleurs résultats en raison de la familiarité avec les évaluations, fatigue ou ennui lié aux évaluations). Pour éviter la familiarité avec les évaluations, l’utilisation de différents formulaires équivalents est recommandée lorsque possible.
10. Évaluations chez des personnes présentant d’autres déficits neurologiques : La présence et la gravité de déficits neurologiques non cognitifs, y compris des déficits moteurs et du champ visuel, doivent être considérées lors de la réalisation d’évaluations cognitives et dans la compréhension des causes des changements touchant les activités quotidiennes. De plus, il est difficile d’évaluer les fonctions cognitives qui ne concernent pas le langage en présence d’une aphasie. En présence d’autres déficits neurologiques, il peut être nécessaire de procéder à un examen minutieux des antécédents, d’obtenir des renseignements de la part d’un témoin et de faire preuve de jugement clinique pour comprendre les répercussions des changements cognitifs. Dans les cas complexes, une évaluation officielle réalisée par un neuropsychologue ou des évaluations multiples peuvent être nécessaires.

1.3 Imagerie diagnostique et analyses de laboratoire

1. Les personnes soupçonnées d’être atteintes d’un déficit cognitif d’origine vasculaire doivent subir un examen d’imagerie cérébrale vasculaire par résonance magnétique (IRM) ou tomodensitométrie (TDM) afin d’évaluer la présence d’une maladie vasculaire cérébrale [forte recommandation; faible qualité des données probantes].
   
   1. L’IRM est recommandée par rapport à la TDM en l’absence de contre-indications [recommandation forte; qualité modérée des données probantes]. 
   2. Si une TDM est réalisée, on recommande de ne pas utiliser d’agent de contraste et d’effectuer des reformations coronales pour mieux évaluer l’atrophie de l’hippocampe [forte recommandation; faible qualité des données probantes] (Smith et coll., 2020).
2. Les analyses de laboratoire visant à déterminer le risque d’AVC et les éventuels facteurs contribuant aux déficits cognitifs doivent comprendre les suivantes : FSC; thyréostimuline; vitamine B12; calcium; électrolytes; créatinine; alanine aminotransférase; bilan lipidique; taux d’HbA1c [recommandation forte; faible qualité des données probantes].

Considérations cliniques de la section 1.3 

1. Les maladies vasculaires comprennent des infarctus corticaux ou sous-corticaux multiples, des infarctus silencieux, des infarctus stratégiques, des maladies des petits vaisseaux avec lésions de la substance blanche et des lacunes, ainsi que des hémorragies cérébrales, y compris les microhémorragies et la sidérose superficielle.
2. L’IRM est plus sensible que la TDM aux modifications vasculaires telles que les petits infarctus cérébraux et constitue la modalité de choix pour décrire les marqueurs d’une maladie des petits vaisseaux cérébraux et de l’angiopathie amyloïde selon des critères consensuels. L’IRM peut également fournir des données supplémentaires sur d’autres diagnostics ou des diagnostics concomitants, tels que les schémas d’atrophie focale associés aux démences neurodégénératives. 
   1. Les séquences d’imagerie de base comprennent l’imagerie de diffusion, la séquence FLAIR, l’imagerie par susceptibilité (soit l’imagerie pondérée par susceptibilité, soit par écho de gradient) et l’imagerie pondérée en T1 ou en T2.
   2. L’imagerie de diffusion par résonance magnétique est plus sensible dans le cas d’un AVC aigu si elle est réalisée dans la première ou les deux premières semaines suivant les symptômes de l’AVC ou un changement soudain de la cognition ou du comportement.
   3. Les changements structurels plus chroniques associés aux déficits cognitifs d’origine vasculaire, notamment l’atrophie, les infarctus chroniques, les micro-infarctus corticaux, les lacunes, les maladies de la substance blanche et les micro-hémorragies sont évalués à l’aide d’une combinaison de séquences, dont les suivantes : T1 et T2, FLAIR et imagerie par susceptibilité ou par écho de gradient.
3. Lorsque l’IRM n’est pas accessible ou est contre-indiquée, il est raisonnable d’envisager l’imagerie par TDM. 
4. L’imagerie, en plus d’aider au diagnostic, peut également être utilisée pour faire le suivi des changements ou de la progression de la maladie au fil du temps. 
5. Si l’imagerie n’est pas possible, les antécédents cliniques et les résultats d’examens compatibles avec un AVC peuvent être utilisés comme données probantes objectives d’une maladie vasculaire cérébrale. 
6. Les rapports de radiologie doivent décrire les maladies vasculaires cérébrales latentes conformément aux normes STRIVE (Duering et coll., 2023).
7. Les hypersignaux de la substance blanche qu’on soupçonne d’être d’origine vasculaire doivent être signalés à l’aide d’une échelle d’évaluation visuelle validée, telle que l’échelle de Fazekas pour l’IRM.
8. Le seuil associé aux lésions vasculaires (en ce qui a trait à leur ampleur et à leur emplacement) qui doit être atteint pour causer un dysfonctionnement cognitif clinique n’est pas bien défini. Il sera probablement variable d’une personne à l’autre en raison de différents degrés de réserve cognitive. Une récente étude, dans le cadre de laquelle on a regroupé des données tirées de plus de 2 900 examens d’IRM cérébrale effectués après un AVC, a révélé que le lobe frontal gauche, le lobe temporal gauche, le thalamus gauche et le lobe pariétal droit sont des zones où des infarctus étaient fortement susceptibles d’affecter la cognition. Il existe un consensus, appuyé par certaines données probantes tirées d’études observationnelles, sur le fait suivant : la présence d’hypersignaux de la substance blanche sous-corticale (début de confluence des lésions ou lésions confluentes) mesurés à l’aide de l’échelle Fazekas est suffisante pour entraîner un déficit cognitif clinique chez de nombreuses personnes (Staals et coll., 2015; Weaver et coll., 2021)

Voir les lignes directrices de la CCCDTD5 sur les déficits cognitifs d’origine vasculaire pour obtenir de plus amples renseignements sur les procédures d’imagerie (Smith et coll., 2020).

1.4 Critères diagnostiques des déficits cognitifs d’origine vasculaire

1. Tels qu’ils sont définis dans les présentes lignes directrices (voir ci-dessus), les déficits cognitifs d’origine vasculaire désignent une série de déficits cognitifs nouveaux ou s’aggravant (sections 1.1-1.2) attribués à une lésion vasculaire cérébrale ou accélérés par celle-ci (section 1.3). Le diagnostic peut être établi en fonction de la présence d’une maladie vasculaire et de déficits cognitifs tels que décrits ci-dessus (sections 1.1-1.3) [forte recommandation; faible qualité des données probantes].
2. Des critères normalisés peuvent être utilisés pour étayer le diagnostic de déficits cognitifs d’origine vasculaire [recommandation conditionnelle; faible qualité des données probantes]. 
   
   1. Ces critères peuvent comprendre les critères de la VAS-COG (International Society of Vascular Behavioral and Cognitive Disorders), le DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), la VICCS (Vascular Impairment of Cognition Classification Consensus Study) ou l’énoncé de consensus de l’American Heart Association [forte recommandation; faible qualité des données probantes] (Smith et coll., 2020).