2. Prise en charge du mode de vie et des facteurs de risque

Un mode de vie sain réduit le risque d’un premier AVC et le risque d’une récidive chez les patients qui ont déjà été victimes d’un AVC. L’hypertension est à elle seule le plus important facteur évitable de risque d’AVC. Selon la recherche récente, une réduction du sel (sodium) dans les aliments éliminerait l’hypertension artérielle de près d’un Canadien sur trois. La majeure partie du sodium que consomme la population du pays (77 %) provient d’aliments transformés vendus à l’épicerie ou dans des établissements de restauration. Seuls 11 % du sodium consommé est ajouté pendant la préparation ou à table. Le pourcentage restant se trouve dans les aliments à l’état naturel. Les données disponibles portent à croire que la réduction de la consommation de sodium de façon à atteindre l’apport quotidien recommandé permettrait d’abaisser de 30 % ou moins l’incidence de l’AVC et des cardiopathies et contribuerait de manière importante à une réduction de la pression artérielle. Les données de la Global Burden of Disease Study (Feigin et coll., 2016) ont montré qu’au Canada, 12,6 % du fardeau de l’AVC était attribuable à une alimentation riche en sodium. 

Les données probantes sur les bienfaits de l’exercice dans la réduction du risque d’AVC et d’autres affections vasculaires ont considérablement augmenté ces dernières années. Les Directives canadiennes en matière de mouvement sur 24 heures pour les adultes de 2020 mettent en œuvre une approche équilibrée pour inclure l’activité physique, le sommeil et la réduction des comportements sédentaires dans le cadre de leurs nouvelles recommandations, car ces éléments ont tous été associés à une diminution des taux de mortalité et de morbidité chez les adultes (Ross et coll., 2020).  

L’obésité au sein de la population du pays, particulièrement chez les jeunes adultes, est une préoccupation de plus en plus importante. Il faut aborder cet enjeu avec tous les patients qui ont subi un AVC ou à risque d’en subir un. Les données de la Global Burden of Disease Study (Feigin et coll., 2016) indiquent qu’au pays, 28,4 % du fardeau de l’AVC était attribuable à un IMC élevé. L’obésité peut être le résultat d’un environnement alimentaire obésogène qui inclut une exposition fréquente aux graisses, aux sucres, aux calories, etc. Les graisses saturées augmentent le taux de cholestérol LDL dans le sang. Un taux élevé de cholestérol LDL constitue un facteur de risque important de maladies du cœur et d’AVC. Quand les graisses saturées sont remplacées par des graisses mono- et polyinsaturées, le taux de cholestérol LDL diminue. Selon les estimations, les graisses saturées représentent environ 10 % de l’apport total en calories de la population au pays. Les aliments transformés sont une source importante de graisses saturées dans l’alimentation de la population. Ces aliments hautement transformés contiennent beaucoup de calories, de sodium et de sucres libres, et peuvent être riches en graisses malsaines comme les acides gras trans. Des estimations ont été réalisées par rapport au fardeau attribuable à plusieurs facteurs de risque d’AVC au pays, notamment le tabagisme (13 % du fardeau de l’AVC), la consommation d’alcool (7,7 %), un faible niveau d’activité physique (10,9 %), une faible consommation de fruits (20,4 %) et de légumes (19,5 %).

Le rapport de vérification sur la Qualité des soins de l’AVC au Canada a permis de constater que parmi toutes les personnes victimes d’un AVC en 2008-2009 au pays, 41 % étaient des fumeurs actuels, principalement de jeunes adultes (moins de 49 ans). L’étude Interstroke a déterminé que les fumeurs actuels étaient à plus grand risque d’AVC, l’impact étant plus prononcé sur l’AVC ischémique comparé à l’AVC hémorragique, et que le risque allait de pair avec le nombre de cigarettes fumées par jour. Il y a lieu de noter que le tabagisme vient au deuxième rang après l’hypertension parmi les facteurs de risque d’AVC. L’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes de 2019 a signalé qu’environ 14,8 % des personnes au pays (âgées de 12 ans et plus) sont des fumeurs actuels et qu’un grand pourcentage d’entre eux indiquent vouloir renoncer au tabac. Les professionnels de la santé jouent un rôle important dans l’aide qu’ils peuvent apporter à l’abandon du tabac. De surcroît, même de brèves interventions de leur part seraient efficaces pour augmenter les chances qu’un fumeur effectue une tentative d’abandon du tabac. On sait que les lignes directrices pour la pratique clinique permettent de réduire efficacement l’écart entre les soins recommandés et les soins dispensés. Les données indiquent que l’abandon du tabac permet de réduire, voire d’annuler le risque d’AVC au fur et à mesure que se prolonge la période sans tabac. 

Les patientes avec AVC sont à risque accru de récidive si elles continuent de fumer et prennent des contraceptifs ou suivent un traitement hormonal substitutif. La recherche a également montré un risque accru de thrombose en présence de thérapie hormonale basée sur des œstrogènes (autant les contraceptifs oraux que le traitement hormonal substitutif).  

Les personnes ayant subi un AVC, les membres de leur famille et leurs aidants ont exprimé le besoin d’avoir de l’information sur la prise en charge des facteurs de risque peu de temps après l’AVC. Bon nombre de ces personnes se sont dites préoccupées par le fait de n’avoir reçu cette information qu’après un laps de temps important ou de ne jamais l’avoir reçue. Cet enjeu met en évidence un possible écart entre les personnes ayant subi un AVC et leur équipe de soins après leur transition vers la vie dans la communauté, et un écart potentiel entre leur fournisseur de soins de santé primaires et les autres professionnels de la santé leur prodiguant des soins, tels que le spécialiste en AVC et les membres de l’équipe de réadaptation. 

Les personnes ayant subi un AVC ont également fait part de la difficulté de gérer et de suivre les changements de comportement liés au mode de vie et de savoir quels objectifs leur conviennent. Il est essentiel de leur apprendre comment gérer ces facteurs de risque et de leur fournir des outils faciles à utiliser pour appuyer leurs efforts. Les personnes ayant subi un AVC ont aussi insisté sur la nécessité de personnaliser les interventions afin de pouvoir travailler avec succès sur ces facteurs de risque. Certaines personnes ayant subi un AVC ont de la difficulté à faire de l’exercice physique en raison d’autres affections et ont besoin que leur programme d’exercice physique soit personnalisé afin de répondre à leurs besoins particuliers. Les commentaires des personnes ayant subi un AVC ont également fait état de la nécessité de personnaliser des stratégies intégrant d’autres problèmes de santé présents, car les comorbidités sont de plus en plus fréquentes chez les personnes ayant subi un AVC (Rapport (Dé)connexions de Cœur + AVC, 2019).

1. Initiatives de promotion de la santé qui contribuent à la prévention de l’AVC dans toutes les collectivités (intégrées aux initiatives existantes en matière de maladies chroniques).

2. Services de prévention coordonnés et exhaustifs offerts par les dispensateurs de soins primaires et mécanismes visant à s’assurer que le thème du risque d’AVC est abordé à chaque consultation d’un professionnel de la santé dans le continuum des soins.

3. Amélioration de la communication et de la planification de la transition entre toutes les étapes et tous les milieux de soins et des mesures pour s’assurer que les membres de l’équipe de soins primaires sont pleinement informés des objectifs de soins, des traitements préventifs amorcés par les dispensateurs de soins lors des premières évaluations (p. ex., au service des urgences), des rendez-vous de suivi pour les investigations approfondies et de la prise en charge à long terme.   

4. Efforts de santé publique et de santé de la population axés sur la santé vasculaire cérébrale; santé des patients pédiatriques axée sur la diminution des risques grâce au régime alimentaire – notamment la consommation réduite de gras saturés, de sodium et de sucre –, à l’activité physique, à l’absence de tabagisme et de consommation de drogues augmentant le risque d’AVC. 

5. Efforts régionaux, nationaux et internationaux pour réduire la consommation de sodium en collaborant avec les gouvernements et en changeant l’approvisionnement alimentaire dans le commerce alimentaire et le secteur de la restauration.

6. Campagnes de sensibilisation aux risques engendrés par le sodium auprès des différents groupes de la population. Programmes scolaires qui enseignent des notions liées à l’alimentation, notamment la cuisine à partir d’ingrédients frais, naturels et entiers. Initiatives de promotion de l’étiquetage nutritionnel obligatoire sur le devant des emballages afin d’accroître la sensibilisation du public, d’améliorer la prise de décisions et d’encourager la reformulation des produits.

7. Stratégies alimentaires locales, régionales et fédérales qui améliorent l’accès aux aliments entiers non transformés et les rendent plus abordables dans toutes les communautés

8. Accès aux programmes de prise en charge des facteurs de risque tels que l’hypertension et l’abandon tabagique, dans toutes les collectivités, milieux de soins primaires et lieux de travail.

9. Mesures de soutien à l’abandon du tabac conformes aux pratiques exemplaires grâce à la pharmacothérapie, la thérapie de remplacement de la nicotine et des consultations axées sur le comportement. L’accès à ce genre d’interventions peut être facilité par un régime d’assurance-médicaments universel.

10. Interventions des différents niveaux de gouvernement pour encourager l’abandon du tabac. Il conviendrait d’envisager la stratégie de lutte antitabac MPOWER de l’OMS comme un cadre (https://www.who.int/tobacco/mpower/fr/) qui met l’accent sur les principes directeurs selon lesquels les fumeurs devraient avoir accès à du soutien à l’abandon du tabac sans fardeau financier.                     

11. Concertation des intervenants tels que la fondation, les organismes de santé publique, les ministères de la Santé et les dispensateurs de soins dans le continuum des soins afin de fournir aux patients, aux familles et aux aidants du matériel éducatif livrant des messages cohérents sur la prise en charge des facteurs de risque.

12. Processus coordonné visant à assurer l’accès et la connaissance des documents, programmes, activités et moyens de communication à contenu éducatif, destinés aux professionnels de la santé, aux patients, aux familles et aux aidants, et qui traitent de la prise en charge des facteurs de risque, notamment par la promotion des documents éducatifs et par des moyens de diffusion efficaces.

13. Accès amélioré aux médicaments et aux consultations axées sur le comportement visant l’abandon du tabac par l’entremise des régimes publics et privés d’assurance-médicaments.

14. Interventions des différents niveaux de gouvernement pour encourager l’abandon du tabac. 

15. Réglementation en matière de cigarettes électroniques, notamment les restrictions sur les arômes et les limites de nicotine, la taxation, l’augmentation de l’âge légal d’achat à 21 ans, l’interdiction de leur usage en milieu de travail et dans les lieux publics où l’usage du tabac est interdit et l’interdiction de leur vente dans les lieux où la vente des produits de tabac est interdite. 

16. Ressources éducatives adaptées à la culture et aux origines ethniques du public visé, disponibles dans de multiples langues, et ressources spéciales répondant également aux besoins des patients aphasiques. 

17. Augmentation des investissements dans les infrastructures des communautés qui facilitent l’activité physique. Ces infrastructures devraient comprendre les infrastructures de loisirs (comme les centres de loisirs, les installations sportives) et les infrastructures de transport actif (p. ex., trottoirs, pistes cyclables).

18. Pour les personnes vivant dans les régions rurales et éloignées, plus grande accessibilité à des programmes de promotion d’un mode de vie sain, à du matériel didactique et à des professionnels de la santé, notamment par un usage novateur de la technologie et des soins de santé virtuels.

19. Mesures accrues pour réduire la pollution de l’air

20. Intégration de la prise en compte de la pollution atmosphérique dans les approches de prise en charge des maladies, par exemple par l’utilisation d’indices de qualité de l’air.

21. Accès à l’éducation et efforts de sensibilisation aux bienfaits de l’air pur sur la santé cardiovasculaire.

22. Si la communauté n’a pas un accès régulier aux services de réadaptation (comme la physiothérapie), pourrait-on l’encourager à établir des liens avec un autre établissement qui offre ce service? Quel est le niveau de supervision? Les communautés ont peut-être des solutions de rechange.

1. Proportion des patients ayant d’importants facteurs de risque d’AVC, notamment l’hypertension, l’obésité, l’hyperlipidémie, le diabète, la fibrillation auriculaire, le tabagisme et le faible niveau d’activité physique (indicateur de qualité clé).
2. Fréquence annuelle de la survenue de l’AVC dans chaque province et territoire par type d’AVC (indicateur de qualité clé).
3. Proportion des patients victimes d’un AVC aigu ou d’un AIT qui reçoivent leur congé de l’urgence ou d’un service de l’hôpital, puis qui sont réadmis pour n’importe quelle raison moins de 7 jours après avoir obtenu leur congé des soins actifs pour l’AVC aigu de référence (indicateur de qualité clé).
4. Taux de mortalité due à l’AVC à l’échelle des provinces et territoires, à l’hôpital ou à 30 jours et à un an (indicateur de qualité clé).
5. Pourcentage de la population en mesure de nommer les principaux facteurs de risque d’AVC, notamment l’hypertension, l’apport en sodium, le régime alimentaire, le poids, la sédentarité, le tabagisme et la consommation d’alcool.
6. Taux annuel de réadmission pour AVC ou AIT récidivant des patients avec AVC ou AIT antérieur.
7. Proportion des patients dont les renseignements concernant l’usage du tabac sont consignés à leur dossier.
8. Proportion des patients avec AVC ou AIT avec des antécédents de consommation de tabac auxquels on a donné des conseils et un counseling en matière d’abandon du tabac durant le séjour à l’hôpital aux soins actifs et en réadaptation à titre de patient hospitalisé ou en consultation externe ainsi qu’à l’occasion de visites en prévention secondaire.
9. Proportion des patients avec AVC ou AIT qui ont participé à un programme d’abandon du tabac et qui n’ont pas recommencé à fumer après 6 mois, 1 an et 2 ans.

Notes sur la mesure des indicateurs

• Indicateurs de rendement 1, 2 et 3 : déclarations volontaires tirées des sondages provinciaux et nationaux sur la santé. Il faut normaliser ces données en fonction des plus récentes données de recensement national relatives à l’âge et au sexe.

• Indicateurs de rendement 4 : données administratives disponibles aux échelons local, provincial et national.

• Les taux de mortalité doivent tenir compte, pour le calcul du risque, de l’âge, du sexe, de la gravité de l’AVC et des comorbidités.

Renseignements destinés aux dispensateurs de soins de santé

• Cœur + AVC – Signes VITE de l’AVC 
• Recommandations – Prévention secondaire de l’AVC pendant la grossesse 
• Recommandations – Prévention secondaire de l’AVC : Annexe 3 : Traitement pharmacologique d’abandon du tabac 
• Trousse d’outils pour la mise en œuvre des Recommandations des soins de santé virtuels 
• Cœur + AVC – Liste de vérification après un AVC  
• Cœur + AVC – Déclaration sur le sucre 
• Cœur + AVC – Tabagisme
• Lignes directrices d’Hypertension Canada (en anglais seulement) 
• Gouvernement du Canada – Guide alimentaire canadien  
  • Ressources
• Gouvernement du Canada – Tableau sur l’apport recommandé en sodium 
• SCPE–Directives canadiennes en matière d’activité physique à l’intention des adultes âgés de 18 à 64 ans
• SCPE – Directives canadiennes en matière d’activité physique à l’intention des adultes âgés de 65 ans et plus 
• Obésité Canada – L’obésité chez l’adulte : lignes directrices de pratique clinique 
• Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC Tableau récapitulatif sur la pharmacologie en matière d’abandon du tabac
• Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa – Modèle d’Ottawa pour l’abandon du tabac 
  • Cours en ligne, ateliers et autres ressources 
• ACMTS – Médicaments utilisés dans la désaccoutumance du tabac 
• Clinique de la dépendance à la nicotine de CAMH
  • https://www.nicotinedependenceclinic.com/en/teach/practitioner-resources/teach-tool4 
• AIIAO – La cessation du tabagisme : intégration dans la pratique quotidienne des soins infirmiers (en anglais seulement)
• La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada
• Gouvernement du Canada – Recommandations canadiennes pour l’usage du cannabis à moindre risque
• Directives de consommation d’alcool à faible risque du Canada
• Gouvernement du Canada – L’apnée du sommeil
• Dépression, apnée obstructive du sommeil et troubles cognitifs – Outil de dépistage DOC

Informations destinées au patient

• Cœur + AVC – Signes VITE de l’AVC
• Cœur + AVC – Connaissez-vous votre risque de maladies du cœur et d’AVC?
• Cœur + AVC – Liste de vérification après un AVC
• Cœur + AVC – Votre cheminement après un AVC 
• Cœur + AVC – Prendre en main son rétablissement : infographie de l’aide-mémoire pour les soins de santé virtuels 2020
• Cœur + AVC – Collaborer avec votre médecin 
• Cœur + AVC – Risque et prévention
• Cœur + AVC – Poids santé
• Cœur + AVC – Comment mesurer correctement votre tour de taille
• Cœur + AVC – Information sur le tabagisme
• Cœur + AVC – Information pour vivre sainement 
• Ressource de Cœur + AVC sur les régimes alimentaires particuliers (DASH, végétarien, méditerranéen, MIND)
• Ressource de Cœur + AVC sur le régime DASH
• Cœur + AVC – Soutien en ligne et par les pairs
• Gouvernement du Canada – Ressources pour une alimentation saine du Guide alimentaire canadien  
• Clinique Mayo - Régime méditerranéen (en anglais seulement) 
• Ligne téléphonique pour l’arrêt du tabac : 1 866-366-3667
• Je te laisse : https://jetelaisse.ca/
• Programme en ligne de Téléassistance pour fumeurs
• Santé Canada – Cesser de fumer
• Quit now ( en anglais seulement)  
• Association pulmonaire
• Directives de consommation d’alcool à faible risque du Canada

Lifestyle and Risk Factor Management Evidence Table and Reference List

• Evidence Table and Reference List 2a: Lifestyle & Risk Factor Management (Healthy Balanced Diet)

• Evidence Table and Reference List 2b: Lifestyle & Risk Factor Management (Alcohol Consumption, Recreational Drug Use and Smoking Cessation)

• Evidence Table and Reference List 2c: Lifestyle & Risk Factor Management (Physical Activity, Weight Management, Oral Contraceptives, Hormone Replacement Therapy, Air Pollution, Behaviour Management)

• Evidence Table and Reference List 2d: Lifestyle & Risk Factor Management (Influenza Infection, Vaccination & Stroke Risk)

Lifestyle and Risk Factor Management

Diet

Adherence to several dietary eating patterns has been examined in the context of stroke risk. Among them, the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) and the Mediterranean Diet are two of the most recognized. Feng et al. (2018) included the results of 12 prospective cohort studies including 548,632 participants. During follow-up, which ranged from 5.7 to 24 years, higher adherence to the DASH diet significantly reduced the risk of stroke (RR=0.88, 95% CI 0.83-0.93). Each 4-point increment in DASH score conferred a risk reduction of 4% (RR= 0.96, 95% CI 0.94–0.97) in total stroke events. Larsson et al. (2016) also reported that high adherence to a modified DASH diet was associated with a reduced risk of ischemic stroke, particularly among women. The study included a population-based sample of almost 75,000 individuals without history of stroke, heart disease or cancer, who were followed for an average of 11.9 years. 

A systematic review & meta-analysis conducted by Psaltopoulou et al. (2013), including the results of 11 studies, concluded that high adherence to a Mediterranean diet was associated with reduced risk of total stroke and ischemic stroke (total stroke: RR=0.71, 95% CI 0.57-0.89; ischemic stroke: RR=0.52, 95% CI 0.28-0.96). One of the key components of the Mediterranean diet is olive oil, which has been shown to decrease the risk of cardiovascular diseases. The Prevención con Dieta Mediterránea Trial (PREDIMED) evaluated the benefits of 2 types of Mediterranean diet, increased consumption of extra-virgin olive oil or mixed nuts, as compared to a control group in which participants were advised to follow a low-fat diet (Estruch et al. 2013). After a median follow-up of 4.8 years, the two Mediterranean diets were associated with 30% reductions in the primary outcome, a composite of myocardial infarction, stroke, or death from cardiovascular causes. Most of this protective effect was driven by a reduction in stroke events. The results of the PREDIMED study were included in a systematic review (Martınez-Gonzalez et al. 2014) specifically examining the protective effect of olive oil. For each 25 g/day increase in olive oil consumption there was a significant reduction in the risk of stroke (RR=0.76, 95% CI 0.67-0.86, p<0.001). 

Sodium
It is well documented that a consistently high dietary sodium intake is associated with elevated blood pressure, while modest decreases may lower blood pressure and reduce stroke risk. Mozaffarian et al. (2014) used various data sources and national-level surveys to estimate that, in 2010, 99% of all adults in the world exceeded the WHO recommendations of 2.0 g/day. Worldwide, the mean global level of sodium intake was 3.95 g/day. An estimated 1.65 million deaths were attributed to sodium intake above the recommended level, of which 685K (42%) were caused by stroke. In one of the PURE publications, Mente et al. (2018) estimated that for each 1-gram increase in estimated sodium intake, systolic BP increased by 2·86 mm Hg (95% CI 2·12–3·60, p<0·0001). Feigin et al. (2016) estimated that 22.6% of the global stroke burden was attributed to diets high in sodium (12.6% in Canada). In a Cochrane review, He et al. (2013) examined 34 RCTs (n=3,230) comparing the effect of moderately restricted sodium intake (2.3-7.0 g/day or 40-120 mmol/day urinary sodium excretion) for a minimum of 4 weeks with usual intake over the same duration. The mean difference in sodium intake between groups was 1,955 mg per day, which was associated with a significant decrease in SBP (-4.18 mm Hg, 95% CI -5.18 to -3.18; p<0.001) and DBP (-2.06 mm Hg, 95% CI -2.67 to -1.45; p<0.001). Results were similar in a subgroup analysis of 22 trials that included 990 patients with hypertension. Reduced intake was associated with a significant reduction in both SBP (-5.39 mm Hg, 95% CI -4.15 to -6.62; p<0.001) and DBP (-2.82 mm Hg, 95% CI -2.11 to -3.54; p<0.001). 

Physical Activity
Physical activity (PA) is an important modifiable lifestyle factor that can play a protective role in both primary and secondary prevention of stroke. Using data from 188 countries, obtained from the Global Burden of Disease Study, Feigin et al. (2016) reported that 7.7% of the global stroke burden was attributed to low physical activity. In Canada, the estimate was 10.9%. The results from several large cohort studies provide some estimates of the magnitude of the protective effect of physical activity. In one of the PURE publications, Lear et al. (2017) included 130,843 participants without pre-existing cardiovascular disease, aged 35-70 years (mean age 50.2 years). After an average of 6.9 years of follow-up, the risk of all-cause mortality and major cardiovascular disease was reduced significantly among persons who engaged in high levels of moderately intense physical activity (>750 minutes/week) and moderate amounts (150-750 minutes /week) compared with those who engaged in low levels of physical activity (<150 minutes/week). In phase 1 of the INTERSTROKE case-control study, O’Donnell et al. (2010) reported that regular physical activity was associated with a reduced risk of total and ischemic stroke (total stroke: OR=0.69, 99% CI 0.53-0.90, ischemic stroke: OR=0.68, 99% CI 0.51-0.91). In phase 2 of the INTERSTROKE study (O’Donnell et al. 2016), the pattern of results was similar. 

Weight
There is an increased risk of stroke associated with being overweight or obese. Feigin et al. (2016) reported that 23.5% of the global stroke burden was attributed to high BMI (>23.0), while in Canada the estimate was 28.4%. Twig et al. (2016) included 2.3 million adolescents who were followed over time to examine the association between BMI and cardiovascular death. During 42,297,007 person-years of follow-up, there were 32,127 deaths, including 528 from stroke. Compared with the reference category (BMI percentile 5th-24th), the risk of death from stroke was significantly increased in the 3 highest BMI categories, in which the median BMI (men and women combined) were 24.4, 26.6 and 31.0, respectively (75th-85th: HR=1.42, 85th-94th: HR=1.81, ≥95th: HR=2.64). Saito et al. (2011) compared stroke risk in 32,847 men and 38,875 Japanese women, aged 45–74 years with no history of cardiovascular disease, who were of normal weight (BMI 23.0-24.9 kg/m2) with persons who had high BMIs (27.0 to 29.9 and ≥ 30.0). The risk of stroke significantly increased with increasing BMI (HR= 1.09 and 1.25 for men, and HR=1.29 and 2.16 for women, respectively, relative to healthy weight). In women, a weight increases of greater than 10% over the previous five years was also associated with increased stroke risk. In phases 1 and 2 of the INTERSTROKE case-control study, O’Donnell et al. (2010, 2016) reported that increasing waist-to-hip ratio was associated with increased risk of total stroke, ischemic stroke and hemorrhagic stroke. 

Alcohol Consumption
Evidence from several studies suggest that light to moderate alcohol consumption may reduce the risk of stroke, while excessive consumption may increase risk. In the China Kadoorie Biobank Prospective study (Millwood et al. 2019) included 512,715 adults from 10 areas in China, aged 35-74 years, without known major disabilities, to examine the effect of alcohol consumption on cardiovascular disease risk. Among men, 33% reported drinking alcohol in most weeks, mainly as spirits. Using conventional epidemiological analysis, the risk of stroke was U-shaped, whereby the relative risk of total stroke was 1.23 (95% CI 1.19, 1.27) for non-drinkers, compared with 1.00 (95% CI 0.98-1.03) for occasional drinkers. Among current drinkers, the risks of ischemic stroke, ICH and total stroke were all significantly increased (when intake exceeded 100 g per week). Per each 280 g per week increase in alcohol intake, the risks of ischemic stroke ICH and total stroke were all significantly increased (RR= 1·28, 95% CI 1·19–1·38; HR= 1·59, 95% CI 1·37–1·85 and RR= 1·35, 95% CI 1·27–1·44, respectively). In contrast, there was no U-shaped pattern using genotype-predicted mean alcohol intake, whereby the risk of ischemic stroke, ICH and total stroke increased across the whole range of mean alcohol intakes (RR= 1·27, 95% CI 1·13–1·43, RR= 1·58, 95% CI 1·36–1·84 and RR= 1·38, 95% CI 1·26–1·51, respectively). In women, the risks of ischemic stroke, ICH, total stroke, acute myocardial infarction (MI) and coronary heart disease (CHD) were not increased with alcohol consumption in either the conventional analysis, nor genetic analysis, although only 2% of women reported drinking alcohol most weeks. Zheng et al. (2015) pooled the results from 23 cohort studies and found that, compared with the lowest or no alcohol groups, the risk of stroke was not significantly increased in men or women as alcohol consumption increased; rather, the risk of ischemic stroke was lower in men who were light drinkers and for women who were light or moderate consumers. In contrast, using the results from 26 studies, O’Donnell et al. (2010) reported that moderate alcohol consumption (1-30 drinks/month) was associated with reduced risk of ischemic stroke (OR=0.79, 95% CI 0.63-1.00), but with an increased risk of hemorrhagic stroke (OR=1.52, 95% CI 1.07-2.16) compared with never/former drinkers. Binge drinking, or >30 drinks/month, was associated with an increased risk of ischemic and hemorrhagic stroke compared with never/former drinkers. In phase 2 of INTERSTROKE (O’Donnell et al. 2016) low or moderate ETOH intake was associated with significantly higher odds of total and hemorrhagic stroke compared with former/never drinkers, with no risk in the increase of ischemic stroke. 

Recreational Drug Use
The most commonly used illicit drugs associated with increased stroke risk are cocaine, amphetamines, Ecstasy, heroin/opiates, phencyclidine (PCP), lysergic acid diethylamide (LSD), and cannabis/marijuana. These drugs may increase the risk for stroke through a variety of mechanisms, including hypertensive surges, vasospasm, enhanced platelet aggregation, vasculitis, accelerated atherosclerosis and cardioembolism. Using data from 3,307,310 young adults 18-49 years, who were hospitalized between 2007 and 2014 in the USA, and who were current or previous cannabis users, Desai et al. (2019) reported the odds of any stroke and ischemic stroke were increased significantly among cannabis users compared with non-users (adj OR= 1.16, 95% CI 1.14–1.19, p<0.001 and adj OR= 1.41, 95% CI 1.31–1.51, p<0.001), among 34,857 (1.1%) hospitalizations that were stroke related. In contrast to these findings, Luis et al. (2020) reported that recent marijuana use was not an independent predictor of acute ischemic stroke.

Cheng et al. (2016) examined whether recent cocaine use increased the risk of stroke. Cocaine use within 24 hours of the reference date was associated with a significantly increased risk of ischemic stroke (OR=6.4, 95% CI 2.2-18.6, p<0.001), as was frequent use (≥1/week; OR=2.6, 95% CI 1.6-4.3, p<0.001). An increased risk of stroke associated with cocaine use was also reported by Westover et al. (2007) in a cohort of patients recently discharged from hospital. Previous cocaine use was associated with an increase in the risk of both hemorrhagic and ischemic stroke (OR=2.33, 95% CI 1.74-3.11and OR=2.03, 95% CI 1.48-2.79, respectively). In the same study, amphetamine use was also associated with an increase in the risk of hemorrhagic stroke (OR=4.95, 95% CI 3.24-7.55) and an increased risk of hemorrhagic stroke resulting in death (OR=2.63, 95% CI 1.07-6.50). 

Smoking
Smoking is a major risk factor for cardiovascular disease, including stroke and heart attacks. Smokers are significantly more likely to have a stroke compared with non-smokers.  It has been estimated that globally, 20.7% of the stroke burden is attributable to tobacco use (Feigin et al. 2016). A systematic review & meta-analysis (Peters et al. 2013) reported sex-specific risks of current smokers vs. non-smokers including the results from 81 prospective cohort studies, which represented 3,980,359 persons. The prevalence of current smoking ranged from 8% to 59% in men and from 1% to 51% in women. Most studies reported higher smoking rates among men. Over the duration of follow up, which ranged from 6-40 years, there were 42,401 strokes.  The risk of stroke was higher in current smokers compared with non-smokers in both women: (RR=1.83, 95% CI 1.58-2.12) and men (RR=1.67, 95% CI 1.49-1.88). The risk of stroke was also higher in former smokers compared with never smokers (women: RR=1.17, 95% CI 1.12-1.22; men: RR=1.08, 95% CI 1.03-1.13). The risk of hemorrhagic, but not ischemic stroke, was significantly increased in women who smoked compared with men who smoked (RR=1.17, 95% CI 1.02-1.34, p=0.02). In phase I of the INTERSTROKE study (O’Donnell et al. 2010), there was an increased risk of all stroke (OR=2.09, 99% CI 1.75-2.51), ischemic stroke (OR=2.32, 99% CI 1.91-2.81) and hemorrhagic stroke (OR=1.45, 99% CI 1.07-1.96) associated with current smoking. In phase 2 of the study (O’Donnell et al. 2016), which included a larger sample size (26,919), the risk of ischemic stroke was higher among current smokers compared with the risk of hemorrhagic stroke (OR=1.93, 99% CI 1.69-2.21 vs. OR=1.14, 99% CI 0.95-1.36). The risk of both stroke types increased with the number of cigarettes smoked daily. 

Both pharmacological agents and behavioural intervention strategies have proved effective as smoking cessation interventions. A Cochrane review (Hartmann-Boyce et al. 2018) included the results of 136 RCTs (n=64,640) of current smokers who were people motivated to quit. Trials compared nicotine replacement therapy (NRT) including chewing gum (n=56), transdermal patches (n=51), nasal (n=4) or oral spray (n=5), inhalators and tablets or lozenges (n=8), and combinations of NRTs to placebo or no treatment. Overall, the use of all forms of NRT was associated with a significantly increased likelihood of successful smoking cessation (RR=1.55, 95% CI 1.49 to 1.61), with little effect of type of NRT, while intensive behavioural support was not found to be essential for NRT to be effective. Another Cochrane review (Stead et al. 2015) examined the use of behavioral therapy support as an adjunct to pharmacotherapy and reported that more intensive behavioural support was associated with a better chance of long-term abstinence from smoking when combined with pharmacotherapy, as compared to pharmacotherapy combined with less intensive behavioural support (RR= 1.17, 95% CI 1.11 to 1.24).
An earlier Cochrane review of reviews examined the effectiveness of pharmacological treatments to promote smoking cessation in adults included the results of 12 Cochrane reviews, aggregating the results from 267 RCTs, 101,804 participants (Cahill et al. 2013). Treatments evaluated included nicotine replacement products, such as gums, transdermal patches, nasal sprays or inhalers, the non-tricyclic antidepressant, bupropion and varenicline, a nicotinic receptor partial agonist. Compared with placebo, all forms of therapies significantly increased the odds of sustained smoking cessation (odds ratios ranged from 1.82-2.88). Varenicline was superior to single forms of nicotine replacement therapy (OR= 1.57, 95% Credible interval [Cred I] 1.29 to 1.91) and was also superior to bupropion (OR= 1.59, 95% CredI 1.29 to 1.96). The odds of serious adverse events (chest pains and heart palpitations) associated with nicotine replacement therapy were significantly increased (OR= 1.88, 95% CI 1.37- 2.57). The most common side effects associated with bupropion were insomnia, occurring in 30% to 40% of patients, dry mouth (10%) and nausea. The main serious adverse event was seizures. The main adverse event for varenicline was mild-moderate nausea, which subsided over time and was rarely reported. Typical drop-out rates due to adverse events ranged from 7% to 12%. 
Mullen et al. (2016) examined the use of the Ottawa Model’ for Smoking Cessation (OMSC), a systematic approach to tobacco dependence treatment delivered within healthcare settings, which included in-hospital counselling, and pharmacotherapy follow-up support post hospitalization. At one and two years, the cumulative incidences of death and all-cause re-hospitalizations, and smoking-related readmissions were significantly lower in the OMSC group. All-cause emergency department visits were also significantly reduced in the intervention group. In this trial patients in the control group were randomized to usual care, which generally consisted of a self-help pamphlet.

The use of electronic cigarettes (e-cigarettes) has increased in recent years. They may be used as an alternative to conventional cigarettes or as an aid in smoking cessation programs. The use of e-cigarettes has been shown to significantly reduce the use of conventional cigarettes, compared with nicotine-replacement products (Hajek et al. 2019).  In this RCT that randomized 886 adult smokers to receive nicotine patches or e-cigarettes, provided for up to three months, the one-year abstinence rate was significantly higher in the e-cigarette group (18.0% vs. 9.9%; RR=1.83; 95% CI, 1.30 to 2.58; p<0.001). A Cochrane review (Hartmann-Boyce et al. 2016) included the results of two RCTs and 11 cohort studies including participants who were current smokers who may/may not have been motivated to quit. Participants using nicotine e-cigarettes were more likely to quit smoking compared with those using placebo e-cigarettes (RR=2.29, 95% CI 1.05-4.96, p= 0.037). Among 657 participants who were current smokers (>10 cigs/day) and who wanted to quit smoking, persons randomized to an e-cigarette group had reduced their mean daily tobacco use significantly more compared with persons in the nicotine patch group or the placebo e-cigarette group (1.9 vs 9.7 vs. 7.7 cigs/day, p=0.002); however, the superiority of nicotine e-cigarettes over nicotine patches or placebo e-cigarettes could not be established due to lower than expected quit rates (10% was anticipated)(Bullen et al. 2013). Nevertheless, the safety of e-cigarettes remains unclear. There is evidence that the use of e-cigarette devices may expose the user to substances which may increase vascular inflammation and cause the development of pulmonary changes.

Birth Control/Hormone Replacement Therapy
Women taking oral contraceptive or hormone replacement therapy (HRT) may be at an increased risk of stroke. In a Cochrane review (Roach et al. 2015) that included the results of 24 studies, combined oral contraception users were found to be at increased risk of MI or ischemic stroke (RR=1.6, 95% CI 1.3-1.9), MI (RR=1.6, 95% CI 1.2 to 2.1) and ischemic stroke (RR=1.7, 95% CI 1.5 to 1.9) compared with non-users. The risk of both events increased with increasing doses of estrogen. In a large cohort study including the results of over 1.6 million women between the ages of 15 and 49 years, Lidegaard et al. (2012) reported that current use of ethinyl estradiol at doses of 20 to 50 μg was associated with an increased risk of thrombotic stroke, compared with nonusers, while current use of progestin only was not.

Hormone replacement therapy was not found to significantly increase the risks of all-cause mortality, nonfatal MI, angina or need for revascularization when used for primary or secondary CVD prevention in a Cochrane review (Boardman et al. 2015); however, the risk of stroke was increased significantly (RR=1.24, 95% CI 1.10 to 1.4), as were the risks of venous thromboembolism and PE (RR=1.92, 95% CI 1.36 to 2.69 and RR=1.81, 95% CI 1.32 to 2.48, respectively). Similarly, Renoux et al. (2010) reported that, compared to non-users, women using oral HRT within the previous year had a higher risk of stroke (RR= 1.28, 1.15-1.42). Use of oral HRT for >1 year was associated with increased risk of stroke (RR=1.35, 95% CI 1.20-1.52), but not for a duration of ≤1 year. High dose transdermal patch use was associated with an increased risk of stroke (RR=1.89, 95% CI 1.15-3.11), although low- dose patches were not (RR=0.95, 0.75-1.20). The risk of stroke was also significantly increased in the Women's Health Initiative, among women in the combined estrogen/progesterone group compared with placebo (HR=1.31, 95% CI 1.02-1.68).

Compliance with Secondary Prevention Measures
Since rates of recurrent stroke, and other vascular disorders are known to be significantly elevated during the first four years after hospitalization for first stroke (Feng et al. 2010), and potentially modifiable risk factors represent approximately 90% of the population-attributable risk for stroke (O’Donnell et al. 2016), secondary prevention measures represent an important opportunity to reduce the risk. While the effectiveness of many of the interventions designed to prevent recurrent stroke, including medications associated with hypertension, diabetes, dyslipidemia and cardiac conditions (described in other sections of the guidelines) are well-established, their protective effects are diminished by poor compliance. Efforts aimed at improving compliance through behavioral or educations interventions have been disappointing in several recent RCTs. Fukuoka et al. (2019) reported no difference between groups in mean Framingham risk score after a 6-month nurse-led disease management program (DMP) or usual care. A Cochrane review (Bridgwood et al. 2018), which included the results from 42 trials examining interventions to improve modifiable stroke risk factors, also reported no differences in blood pressure, serum cholesterol, HbA1c or BMI between intervention and usual care groups at the end of treatment. 

Emerging Risk Factors
i) Influenza
Seasonal influenza has been shown to increase the risk of stroke and heart disease (Kwong et al. 2018, Boehme et al. 2018). In a case-crossover study involving 36,975 patients hospitalized for ischemic stroke, the odds of stroke were increased by 288% given prior influenza exposure within the previous 15 days, decreasing to 168% given exposure within the previous 60 days. The risk was highest among persons aged 18-45-years with influenza exposure within the previous 15 days (OR= 9.28, 95% CI 1.72–50.2). Field et al. (2004) examined data from hospital stroke admissions in a large Canadian city from 1994-2001, and reported that during that period, as influenza rates increased, so did stroke rates. The slope of the β co-efficient for total stroke was 0.63 (95% CI 0.58-0.67). 

The influenza vaccine can reduce the added risk of stroke. Tsivgoulis et al. (2018) reported the risk of ischemic stroke was reduced significantly among persons who received influenza vaccine, a portion of whom had a previous stroke (RR=0.87, 95% CI 0.79-0.96, p=0.004). Lee et al. (2017) also reported the overall risk of stroke was reduced significantly in vaccinated persons (OR= 0.82; 95% CI 0.75–0.91; p < 0.001). Decreased risks of cardiovascular events and deaths associated with influenza vaccination has been reported elsewhere (Clar et al, 2015, Udell et al. 2013).

ii) Air Pollution
Pollutants such as particulate matter (PM), ozone, sulphur dioxide, carbon monoxide, nitrogen dioxide, and nitrogen oxide, represent a significant risk to health. For example, long-term exposure to PM with an aerodynamic diameter of ≤ 2.5 μm (PM 2·5) contributed to 4.2 million deaths and to a loss of 103.1 million disability-adjusted life years (DALYs) in 2015, representing 7.6% of total global deaths and 4.2% of global DALYs (Cohen et al. 2017).  However, in 2015, data from the same study revealed that Canada was among the countries with the lowest exposure to PM2·5 with concentrations ≤8·0 μg/m³. A recent systematic review (Yang et al. 2019), included the results from 35 studies, of which 17 were from the USA and 6 were from Canada. Each 10 μg/m3 increase in PM2.5 was associated with a significantly increased risk of stroke (RR=1.12, 95% CI 1.02–1.16), and stroke mortality (RR=1.11, 95% CI 1.07–1.14). Data from 2,145,400 persons included in the 1991-2001 Canadian mortality follow-up study indicated the risks of mortality associated with long-term exposure to PM 2.5 significantly increased the risks of cardiovascular diseases, circulatory diseases, and ischemic heart disease, while the risk of mortality-related cerebrovascular disease, was not (Crouse et al. 2012).