Prise en charge de l’AVC en phase aiguë

Le module sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë des Recommandations offre des directives aux dispensateurs de soins qui prennent en charge des personnes qui accèdent au système de santé en raison de symptômes actuels ou très récents d’AVC en phase aiguë ou d’accident ischémique transitoire (AIT). Il aborde également la question de la reconnaissance par le public et les dispensateurs de soins des signes de l’AVC et des mesures immédiates à prendre, notamment communiquer avec les services médicaux d’urgence (SMU), ce qui permet au service des urgences de se préparer à l’arrivée du patient et de lancer les protocoles de prise en charge de l’AVC de l’établissement.

Ce module comprend deux parties. La partie 1 porte sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë en milieu préhospitalier et au service des urgences; la partie 2 traite de la prise en charge de l’AVC en phase aiguë chez le patient hospitalisé (voir la figure 1).

• Les sections 1 à 7 du module sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë portent sur la prise en charge de l’AVC en milieu préhospitalier et au service des urgences. Elles comprennent l’ensemble des soins directs, des analyses, des interventions, de la prestation de services et des interactions à partir du premier contact avec le système de santé après l’apparition des symptômes de l’AVC en phase aiguë ou de l’AIT (généralement en communiquant avec les SMU ou en se présentant dans un établissement de santé) jusqu’au congé d’un service des urgences vers un autre établissement de santé (habituellement avec un niveau de soins de l’AVC supérieur ou inférieur), vers une unité d’hospitalisation de patients en phase aiguë ou pour un retour dans la communauté. Les sections 1 à 4 sont applicables à tous les patients chez qui l’on présume un AVC qui se rendent à l’hôpital. Les sections 5 et 6 concernent les personnes ayant subi un AVC ischémique aigu. La section 7 est applicable à tous les patients dont l’AVC ou l’AIT est confirmé. 
• Les sections 8 à 11 portent sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë chez le patient hospitalisé. Elles comprennent l’ensemble des soins directs, des analyses, des interventions, de la prestation de services et des interactions qui sont assurés à partir du moment où une personne ayant subi un AVC est admise dans un hôpital de soins de courte durée.

Pour chaque mise à jour des modules des Recommandations, les membres du groupe de rédaction ainsi que les examinateurs internes et externes examinent les données probantes les plus récentes concernant les thèmes à l’étude. Les recommandations tirées de l’édition précédente peuvent être conservées telles quelles, modifiées pour y intégrer les nouvelles données (la formulation ou le niveau d’évaluation de données probantes) ou retirées. De nouvelles recommandations peuvent être ajoutées pour intégrer les données probantes récentes et les changements apportés à la pratique. 

Vous trouverez ci-dessous les points saillants qui ont été ajoutés ou révisés en profondeur dans la 7^e édition du module sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë des Recommandations.

• Considérations relatives au sexe et au genre : une attention particulière a été accordée aux différences potentielles dans les soins et les résultats de l’AVC en phase aiguë en fonction du sexe et du genre. Nous sommes conscients que le sexe (un ensemble d’attributs biologiques) et le genre (une construction psychosociale liée à l’identité) peuvent influer différemment sur les soins et les résultats de l’AVC. Cependant, il est reconnu que le genre n’est pas binaire, que la littérature, jusqu’à ces dernières années, utilisait les termes « genre » et « sexe » de manière interchangeable dans les publications, et qu’il existe peu d’études actuelles qui font la différence entre le sexe et le genre. Nous utilisons les termes « hommes » et « femmes » dans l’ensemble des lignes directrices pour faire référence aux personnes de sexe masculin et de sexe féminin. Nous sommes conscients que l’identité de genre pourrait avoir d’autres incidences, mais des recherches et des rapports plus approfondis sur le sujet sont nécessaires.
• Échelle d’évaluation des données probantes : l’échelle précédente, qui utilisait un système d’évaluation en A, B et C, a été remplacée par l’échelle faisant partie de la méthode GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations).
• Imagerie : toutes les recommandations liées à l’imagerie dans la phase initiale de l’AVC en phase aiguë ont été regroupées dans la section 4.
• Ajout de la ténectéplase : de nouvelles recommandations concernant l’utilisation de la ténectéplase (TNK) comme solution de rechange à l’altéplase en cas de thrombolyse intraveineuse en phase aiguë ont été ajoutées à la section 5 en fonction de nouvelles données probantes issues d’essais cliniques publiés en 2022. 
• Hémorragie intracrânienne symptomatique : de nouvelles recommandations ont été ajoutées à la section 5 sur la prise en charge de l’hémorragie intracrânienne symptomatique suivant une thrombolyse intraveineuse.
• Soins avant et après une thrombectomie endovasculaire : de nouvelles lignes directrices en matière de pratique clinique ont été ajoutées à la section 5, dans l’encadré 5D. Elles portent sur les soins à apporter aux personnes traitées par thrombectomie endovasculaire avant et après l’intervention.
• Thrombolyse intraveineuse et thrombectomie endovasculaire combinées : une nouvelle considération clinique traitant des derniers essais cliniques sur les traitements combinés par rapport à la thrombectomie endovasculaire seule, qui reflètent l’incertitude actuelle des données probantes, a été ajoutée à la section 5.
• Bithérapie antiplaquettaire : de nouvelles recommandations concernant l’utilisation de la bithérapie antiplaquettaire chez les personnes ayant subi un AVC ischémique aigu ont été ajoutées à la section 6. Ces recommandations cadrent avec celles comprises dans le module sur la prévention secondaire de l’AVC des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC de 2020.
• Aide médicale à mourir : de nouveaux énoncés concernant les discussions sur l’aide médicale à mourir avec les patients et les membres de la famille appropriés ont été ajoutés à la section 11.
• Soins virtuels : de nouvelles recommandations et des recommandations mises à jour pour les soins de l’AVC au service des urgences et pendant l’hospitalisation ont été ajoutées aux sections 4, 5 et 9 afin de tenir compte de leur intégration durable dans les soins quotidiens des personnes ayant subi un AVC.
• Unités mobiles de prise en charge de l’AVC : une considération clinique a été ajoutée à la section 3 sur l’utilisation des unités mobiles de prise en charge de l’AVC.

La méthodologie détaillée et l’explication de chacune de ces étapes dans l’élaboration et la diffusion des Recommandations sont offertes dans le manuel Aperçu et méthodologie des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC, accessible sur le site Web des pratiques optimales de soins de l’AVC au Canada, au https://www.pratiquesoptimalesavc.ca/recommandations/apercu-methodologie-et-transfert-des-connaissances .

Conflit d’intérêts

Tous les participants potentiels à l’élaboration des recommandations et au processus de révision doivent remplir des ententes de confidentialité et, au préalable, divulguer tout conflit d’intérêts réel ou potentiel. Tout conflit d’intérêts est examiné par les coprésidents du comité consultatif des Recommandations et les membres du personnel de Cœur + AVC afin d’en évaluer l’incidence potentielle. Les personnes ayant des conflits d’intérêts importants en lien avec le sujet du module ne sont pas sélectionnées comme membres du groupe de rédaction ou examinateurs. Les participants qui ont des conflits d’intérêts sur un sujet particulier sont signalés au début des discussions sur ce sujet et sont exclus du vote. Si un coprésident a un conflit d’intérêts, il doit se récuser de ses responsabilités pour cette discussion; un autre participant sans conflit d’intérêts prend sa place et son vote. Des cadres supérieurs de Cœur + AVC participent à toutes les discussions des groupes de rédaction et interviennent en cas de parti pris malvenu de l’un des membres de ces groupes. Les déclarations de conflits d’intérêts des membres du groupe de rédaction du module sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë figurent à l’annexe 1 .

Cœur + AVC remercie sincèrement les chefs et les membres du groupe de rédaction du module sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë, qui ont donné de leur temps et fait appel à leurs connaissances dans le but de mettre à jour les recommandations. Des membres du Consortium Neurovasculaire Canadien ont participé à tous les aspects de l’élaboration des présentes recommandations. Ces dernières ont fait l’objet d’une révision externe par les personnes suivantes : Philip A Barber, Treena Bilous, Renee Denise Cashin, Luciana Catanese, Seemant Chaturvedi, Michael Chow, Adam A. Dmytriw, Ian Drennan, Claire Dyason, Barb Field, Romayne Gallagher  Peter A. Gooderham, M. Shazam Hussain, Ebru Kaya, Katie Lin, Gordon McDonald, Stefan Pagliuso, Trudy Robertson, Julie Savoie, Joanna Schaafsma, Brenda Semenko, Ravinder Jeet Singh, Sean William Taylor, Aleksander Tkatch, Jenny P. Tsai, Gregory Brett Walker et Hope Weisenberg.

Nous remercions les membres du Comité consultatif canadien sur les pratiques optimales en matière d’AVC et du Comité consultatif canadien sur la qualité des soins de l’AVC : Eric E. Smith (coprésident), Anita Mountain (coprésidente), Aline Bourgoin, Gord Gubitz, Dar Dowlatshahi, Dylan Blacquiere, Margie Burns, Louise Clement, Thalia Field, Farrell Leibovitch, Christine Papoushek, Jeffrey Habert, Joyce Fung, Michael D. Hill, Eddy Lang, Pascale Lavoie, Beth Linkewich, Colleen O’Connell, Jai Shankar, Debbie Timpson, Theodore Wein et Katie White. Les indicateurs de rendement ont été examinés et mis à jour par le conseil sur la qualité des systèmes de santé de Cœur + AVC. Ses membres sont Amy Yu (présidente), Michael Hill, Aravind Ganesh, Sacha Arsenault, Christine Hawkes, Jessalyn Holodinsky, Raed Joundi, Laura Gioia, Noreen Kamal, Shannon MacDonald, Katharine Mckeen, Kathryn Yearwood, Leigh Botly et Laura Holder.

Nous reconnaissons et remercions Norine Foley et l’équipe d’analyse des données probantes de workHORSE; Shelley Sharp et Trish Helm-Neima pour la révision des indicateurs de rendement relatifs à la prise en charge de l’AVC en phase aiguë; Adrian Salonga pour sa participation au groupe de rédaction et son travail; Laurie Charest de Cœur + AVC pour sa coordination des équipes et des processus des Recommandations; ainsi que Francine Forget Marin et les équipes internes de Cœur + AVC pour leur contribution à l’élaboration et à la publication de ces recommandations (traduction, communications, application des connaissances, engagement, politique de santé et solutions numériques).

Cœur + AVC est particulièrement reconnaissante aux membres du comité de consultation et d’examen communautaire qui ont passé en revue ce module, raconté leurs expériences personnelles et commenté ce qui a facilité leur cheminement ou ce qui aurait pu le faire. Les membres du comité sont Ashley Voth, Sarah Blanchard-Eng, Allan Morrison, Patricia Pollock, Heather Purvis, Donna Sharman, Andy Sharman, and Louise Nichol.

Manraj Heran (coprésident, auteur principal), Patrice Lindsay (auteure-ressource), Gord Gubitz, Amy Yu, Aravind Ganesh, Rebecca Lund, Sacha Arsenault, Doug Bickford, Donnita Derbyshire, Shannon Doucette, Esseddeeg Ghrooda, Devin Harris, Nick Kanya-Forstner, Eric Kaplovitch, Zachary Liederman, Shauna Martiniuk, Marie McClelland, Genevieve Milot, Jeffrey Minuk, Erica Otto, Jeffrey Perry, Rob Schlamp, Donatella Tampieri, Brian van Adel, David Volders, Ruth Whelan, Samuel Yip, Norine Foley, Eric E. Smith, Dar Dowlatshahi, Anita Mountain, Michael D Hill, Chelsy Martin, et Michel Shamy (coprésident, auteur en chef); au nom du comité consultatif des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC, en collaboration avec le Consortium Neurovasculaire Canadien. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC : prise en charge de l’AVC en phase aiguë, 7e édition, 2022; Toronto (Ontario), Canada : Fondation des maladies du cœur et de l’AVC. M. Patrice Lindsay, Anita Mountain, Rebecca Lund, Chelsy Martin, Gord Gubitz, Amy Yu, Dar Dowlatshahi et Eric E. Smith (réviseurs), au nom du Comité consultatif canadien sur les pratiques optimales en matière des soins de l’AVC, en collaboration avec le Consortium Neurovasculaire Canadien. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC, 7e édition, 2022; Toronto (Ontario), Canada : Fondation des maladies du cœur et de l’AVC du Canada.

• Proposition à: Canadian Journal of Neurological Sciences
• Group de rédaction et les examinateurs externes (Annexe 1 & 2)
• Figure 1 : Sujets du module sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë des Recommandations
• Figure 2 : Capacité en matière de services liés aux soins de l’AVC en phase aiguë
• Définitions pour le module sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë
• Liste de référence concernant des considérations supplémentaires relatives au sexe et au genre

Partie 1 : Recommandations sur la prise en charge de l’AVC en milieu préhospitalier et au service des urgences 

1. Recommandations sur la sensibilisation à l’AVC, reconnaissance et intervention

• Encadré 1A : Signes VITE de l’AVC
• Encadré 1B : Renseignements principaux généralement exigés par le répartiteur des SMU, le personnel paramédical et l’établissement de santé recevant le patient
• Tableaux des données probantes et liste de référence 1 (en anglais seulement)

2. Recommandations sur le triage et évaluation diagnostique initiale de l’accident ischémique transitoire et de l’AVC non invalidant

• Tableau 2A :  Analyses de laboratoire recommandées pour les patients ayant subi un AVC en phase aiguë ou un accident ischémique transitoire 
• Tableaux des données probantes et liste de référence 2 (en anglais seulement)

3. Recommandations sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë par les services médicaux d’urgence 

• Encadré 3A : Renseignements principaux pouvant être exigés par le répartiteur, les SMU et l’établissement de santé recevant le patient
• Encadré 3B : Facteurs à considérer par les SMU lors de la prise de décisions en matière de transport 
• Tableaux des données probantes et liste de référence 3 (en anglais seulement)

4. Recommandations sur l’évaluation et prise en charge de l’AVC en phase aiguë ou de l’accident ischémique transitoire par le service des urgences

• Encadré 4A : Critères d’exclusion liés à l’imagerie pour la sélection des patients pour la thrombolyse intraveineuse : résultats de la TDM
• Encadré 4B : Critères relatifs à l’imagerie pour envisager la thrombectomie endovasculaire chez les patients arrivés dans les 6 heures suivant l’apparition de l’AVC
• Encadré 4C : Critères relatifs à l’imagerie pour la sélection de candidats au traitement endovasculaire parmi les patients arrivant dans les 6 à 24 heures suivant l’apparition des symptômes ou le dernier moment où ils ont été vus en bonne santé
• Tableaux des données probantes et liste de référence 4: Évaluation et prise en charge de l’AVC en phase aiguë ou de l’accident ischémique transitoire par le service des urgences (en anglais seulement)
• Tableaux des données probantes et liste de référence 4B : Évaluation et prise en charge de l’AVC en phase aiguë ou de l’accident ischémique transitoire par le service des urgences – Imagerie neurovasculaire (en anglais seulement)
• Tableaux des données probantes et liste de référence 4C: Évaluation et prise en charge de l’AVC en phase aiguë ou de l’accident ischémique transitoire par le service des urgences- Soins virtuels (en anglais seulement)

5. Recommandations sur le traitement de l’AVC ischémique aigu

• Encadré 5A : Fenêtres temporelles de reperfusion en présence d’un AVC ischémique aigu
• Encadré 5B : Critères d’admissibilité à la thrombolyse intraveineuse  
• Encadré 5C : Critères d’inclusion pour la thrombectomie endovasculaire
• Encadré 5D : Prise en charge des patients traités par thrombectomie endovasculaire avant et après l’intervention 
• Tableaux des données probantes et liste de référence 5 : Traitement de l’AVC ischémique aigu - traitement thrombolytique (en anglais seulement)
• Tableaux des données probantes et liste de référence 5B : Traitement de l’AVC ischémique aigu - thrombectomie endovasculaire (en anglais seulement)

6. Recommandations sur le traitement antithrombotique de l’AVC en phase aiguë

• Tableaux des données probantes et liste de référence 6 (en anglais seulement)

7. Recommandations sur la prise en charge précoce des patients pour lesquels on envisage une hémicraniotomie

• Tableaux des données probantes et liste de référence 7 (en anglais seulement)

Partie 2 : Recommandations pour la prise en charge de l’AVC en phase aiguë chez le patient hospitalisé

8. Recommandations sur les soins offerts dans les unités de prise en charge de l’AVC en phase aiguë

• Encadré 8A : Prise en charge optimale de l’AVC en phase aiguë chez le patient hospitalisé  
• Tableaux des données probantes et liste de référence 8 (en anglais seulement)

9. Recommandations sur la prise en charge et prévention des complications après un AVC chez les patients hospitalisés

• Tableaux des données probantes et liste de référence 9 (en anglais seulement)

10. Recommandations sur la planification préalable des soins 

• Tableaux des données probantes et liste de référence 10 (en anglais seulement)

11. Recommandations sur les soins palliatifs et soins de fin de vie 

• Tableaux des données probantes et liste de référence 11 (en anglais seulement)

Annexe 1 : groupe de rédaction du module sur la prise en charge de l’avc en phase aiguë (en anglais seulement)

Annexe 2 : examinateurs externes du module sur la prise en charge de l’avc en phase aiguë (en anglais seulement) 

Annexe 3 : tableaux des outils

• Tableau 3a : Outils normalisés de dépistage préhospitalier de l’AVC en phase aiguë (en anglais seulement)
• Tableau 3b : Outils supplémentaires (en anglais seulement)
• Tableau 3c : Échelles de dépistage préhospitalier de l’AVC pour détecter l’occlusion de gros vaisseaux (LVO) (en anglais seulement)
• Tableau 4 : Outils de dépistage et d’évaluation de la gravité de l’AVC des Recommandations (en anglais seulement)
• Tableau 5 : Liste d’outils validés de dépistage et d’évaluation de la dysphagie des Recommandations (en anglais seulement)