Prise en charge de l’AVC en phase aiguë pendant la grossesse

L’énoncé de consensus porte sur les problèmes de prise en charge de l’AVC en phase aiguë dans le cas d’une femme qui subit un AVC en phase aiguë pendant la grossesse ou pendant la période post-partum (plus précisément les 12 premières semaines après l’accouchement). Cette phase commence au moment de l’apparition des symptômes d’AVC, et comprend ensuite l’évaluation, le diagnostic et la prise de décisions cliniques relative aux traitements très urgents pour ces patientes. L’AVC est une urgence médicale pour laquelle chaque minute compte. Une fois que l’état de la patiente est stable sur le plan médical, les objectifs de la prise en charge passent à une autre étape, qui est la prise en charge des séquelles de l’AVC et les besoins en matière de réadaptation correspondant aux objectifs de la patiente.(Swartz et coll. 2017)

L’AVC pendant la grossesse peut être lié à une ischémie, à une hémorragie ou à une occlusion veineuse. En général, les facteurs de risque de n’importe quelle cause d’AVC chez une femme enceinte peuvent être liés aux facteurs de risque maternels préexistants (p. ex., hypertension systémique, malformations artérioveineuses préexistantes), aux changements physiologiques de la grossesse (p. ex., volume sanguin accru, hypercoagulabilité de la grossesse), ou aux troubles de la grossesse (p. ex., éclampsie, syndrome HELLP) (Butalia 2018, Demel 2018). L’AVC pendant la grossesse survient le plus souvent un peu avant l’accouchement (~40 %) et au début de la période post-partum (~50 %). Un faible pourcentage de cas (~10 %) survient à un stade plus précoce de la grossesse (Swartz et coll., 2017, Cordonnier 2017, Demel et coll. 2018).

Lorsqu’un AVC se produit chez une femme enceinte, une approche normalisée en matière de soins très urgents coordonnés est essentielle à l’investigation, au diagnostic et à la planification des interventions, l’objectif étant de rechercher le bien-être maximal de la mère et du bébé. Pendant la grossesse, les incidences possibles de l’AVC sur la santé et la survie de la mère ainsi que sur la santé et la survie du fœtus, les différentes étiologies à envisager, et le besoin d’obtenir les points de vue d’une équipe interdisciplinaire alors que le temps presse exigent une attention scrupuleuse. Aux éléments dont il faut tenir compte dans la prise de décision habituelle lorsqu’il s’agit d’une patiente non enceinte viennent s’ajouter d’autres éléments comme le moment où l’AVC survient pendant la grossesse, la gravité de l’AVC, les résultats attendus chez la mère, et l’incidence connue ou théorique de certaines décisions ou interventions sur le fœtus. Aussi souvent que possible, il faut prendre les mêmes décisions en matière de traitement et de prise en charge en phase aiguë dans le cas d’une femme enceinte que celles qui sont prises dans le cas d’une femme non enceinte. Dans ces situations, la priorité est la santé maternelle et il faut réduire le plus possible les retards ou le report du diagnostic ou de soins d’importance vitale en raison de la grossesse.

Il y a de grandes variations quant aux données probantes de recherche relatives aux domaines sur lesquels porte l’énoncé de consensus. En raison d’enjeux éthiques, du faible nombre de cas et d’autres facteurs, il y a très peu de données probantes de recherche contrôlées randomisées de grande qualité pour orienter la prise de décision en matière de prise en charge d’urgence de l’AVC chez les femmes enceintes. Les domaines dans lesquels les preuves sont relativement plus solides comprennent un bon nombre des traitements de l’AVC en phase aiguë en dehors du contexte de la grossesse, le traitement de l’éclampsie en dehors du contexte de la grossesse, l’utilisation des antiplaquettaires et des antithrombotiques chez les femmes enceintes, des données d’observation sur les effets de l’altéplase sur la grossesse, et la prise en charge de l’hypertension pendant la grossesse.

Dans cette optique, l’énoncé de consensus résume un ensemble de points importants dont il faut tenir compte et les meilleures données probantes disponibles relatives à l’évaluation et à la prise en charge en fonction de facteurs liés à l’AVC et à la grossesse. En gros, l’énoncé reflète l’interprétation d’experts ayant analysé l’information disponible, ainsi que l’expérience professionnelle et clinique, et a pour but de fournir une orientation tout en reconnaissant les lacunes en matière de données probantes de recherche. Sur le plan clinique, les décisions doivent être prises en fonction des spécificités du cas, en tenant compte des facteurs mentionnés ci-dessus. Les énoncés de consensus ne remplacent pas des discussions intégrées interdisciplinaires liées à des cas précis, et ils n’ont pas plus de poids que le jugement clinique et les préférences des patientes. Il convient toutefois de noter que beaucoup de décisions doivent se prendre dans un contexte où chaque minute compte et qu’il est souvent nécessaire de les prendre rapidement pour prévenir la morbidité et la mortalité clinique.

La première partie des énoncés de consensus sur l’AVC pendant la grossesse aborde l’approche en matière de prévention secondaire et de prise en charge du risque de récidive chez les femmes ayant des antécédents d’AVC et qui deviennent enceintes. Il est possible de télécharger le document au http://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1747493017743801.

Voir le tableau des données probantes pour des renseignements détaillés.

Objectif : Fournir des conseils sur la prise en charge de l’AVC pendant la grossesse en se fondant sur une évaluation critique des données probantes les plus récentes sur les soins obstétriques et la prise en charge de l’AVC éclairée par l’examen et l’évaluation des experts.

Portée : Le présent document constitue un énoncé de consensus basé sur le processus qui précède et axé sur les caractéristiques uniques de l’AVC lié à la grossesse. La plupart des énoncés de consensus sont applicables à la fois à l’AVC ischémique et à l’AVC hémorragique. Si un énoncé n’est approprié que pour un type précis d’AVC, cela sera précisé.