2. Imagerie diagnostique

Recommandations

2.0 Imagerie diagnostique

Voir la section 4 du module des Recommandations sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë, pour plus d’information sur les examens initiaux d’imagerie dans le cas d’une patiente chez qui l’on présume un AVC.

1. Un encadrement à l’intention des patientes enceintes au sujet des risques associés à l’imagerie des points de vue de la mère et du fœtus peut être envisagé. Les équipes cliniques et d’imagerie doivent se consulter pour en assurer la coordination.(ACOG).
   Remarque : beaucoup de cliniciens s’inquiètent trop du risque auquel le fœtus est exposé lorsque la neuroimagerie et le rayonnement ionisant (TDM) sont utilisés. La dose de rayonnement à laquelle le fœtus est exposé et le risque qui y est lié lorsque la neuroimagerie est utilisée sont extrêmement faibles. (http://www.cmaj.ca/content/cmaj/179/12/1293.full.pdf)
2. Lorsqu’on soupçonne un AVC en phase aiguë, il est acceptable de procéder à un examen de tomodensitométrie (TDM) de la tête sans établir d’abord si la patiente est enceinte ou non, étant donné que le risque auquel la mère est exposée en cas de retard dans le diagnostic est plus grave que le risque minimal auquel le fœtus est exposé en cas d’utilisation de cette technologie.
   1. Dans le cas d’un AVC grave invalidant, la norme de soins en matière de diagnostic en phase aiguë comprend une imagerie immédiate du cerveau et du système cérébrovasculaire, dans les minutes qui suivent l’arrivée à l’hôpital.
      • Remarque : chez les patients présentant des symptômes légers ou transitoires d’AVC et qui ne sont pas candidats à une intervention très urgente, il faut tout de même procéder à l’imagerie du cerveau et des vaisseaux en respectant les délais définis dans le Tableau 2A de la section 2 du module sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë des Recommandations.
   2. Dans la plupart des centres, cet examen est réalisé sous forme de TDM, avec une angiographie par TDM de la tête et du cou. Dans certains cas, il est également possible d’utiliser l’imagerie de perfusion par TDM ou l’IRM pour déterminer si le patient serait un bon candidat pour la thrombolyse intraveineuse au moyen d’altéplase ou la thrombectomie endovasculaire. Aussi bien l’angiographie par TDM que la perfusion par TDM font appel à des produits de contraste injectés par voie intraveineuse et ont des doses de rayonnement plus élevées que la TDM cérébrale.
   3. Dans un cas urgent d’AVC grave invalidant où chaque minute compte, la santé de la mère est primordiale, et la TDM avec injection de produit de contraste est souvent l’option la plus accessible pour déterminer si les patients sont de bons candidats pour la thrombectomie endovasculaire en phase aiguë.
      • Si l’imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau avec imagerie en temps de vol (sans injection de produit de contraste) est immédiatement disponible dans le cadre d’un protocole relatif à l’AVC en phase aiguë, il faut choisir cette option à la place de la TDM ou de l’angiographie par TDM pour visualiser le cerveau et la vascularisation (voir le point iii ci-dessous).
      • Dans certains cas sélectionnés (p. ex., lorsque la TDM sans injection de produit de contraste révèle la présence d’une artère cérébrale moyenne hyperdense), il est possible de différer l’angiographie par TDM chez une femme enceinte et de passer directement à l’étape d’une angiographie numérique avec soustraction visant le traitement éventuel d’une occlusion proximale pouvant expliquer les symptômes.
   4. Selon les données probantes disponibles actuellement, le rayonnement ionisant associé à la TDM cérébrale sans injection de produit de contraste chez les patientes enceintes n’expose pas le fœtus aux niveaux élevés de rayonnement qui sont associés à des risques accrus d’avortement, de malformations ou d’autres issues défavorables de la grossesse. (Tremblay Radiographics. 2012 May-Jun;32(3):897-911; ACOG committee opinion number 723. October 2017. Guidelines for Diagnostic Imaging during Pregnancy and Lactation. Obstetrics and Gynecology. 130:4).
      • La TDM cérébrale de la mère entraîne une exposition du fœtus à une dose de rayonnement de 0,001 mGy. La limite habituelle dans le domaine de l’exposition professionnelle pour ce qui est d’un rayonnement auquel le fœtus serait exposé est de 5 mGy. L’exposition du fœtus lors d’une TDM cérébrale de la mère est donc 5 000 fois inférieure à l’exposition professionnelle permise et représente un risque négligeable de malformation, d’avortement ou d’autres complications de la grossesse comparativement aux risques généraux liés à la grossesse (Health Protection Agency, Royal College of Radiologists 2009, à l’adresse www.aafp.org/afp/2010/0901/p488.html; McCollough CH et coll., RadioGraphics 2007;27(4):909-917; RSNA Guideline; Tirada et coll., RadioGraphics Oct 2015)
      • Une TDM cérébrale habituelle expose le fœtus à une quantité négligeable de rayonnement. En raison de la distance entre la tête de la mère et l’utérus, il y a une faible quantité de rayonnement diffusé et l’exposition du fœtus est minime.
      • Lorsque la TDM est utilisée, des mesures de réduction de l’exposition au rayonnement, comme la protection de l’abdomen et du pelvis, et l’évitement d’examens de TDM supplémentaires, sont encouragées.
   5. Les études chez l’humain ou l’animal ne comportent pas suffisamment de données probantes sur les dangers éventuels de l’exposition aux produits de contraste de la TDM.
      • Pendant l’allaitement, moins de 1 % du produit de contraste est excrété dans le lait maternel; de cette faible quantité, moins de 1 % est absorbé par le tractus gastro-intestinal du nourrisson. Il est raisonnable de poursuivre l’allaitement après l’exposition à un produit de contraste de TDM.
3. L’IRM sans gadolinium n’expose pas la mère ou le fœtus à un rayonnement ionisant. L’IRM est donc un choix raisonnable chez des patientes enceintes, si les résultats peuvent contribuer à la prise de décisions cliniques, et si la technologie convient à la situation et est disponible. Il faut toutefois préciser que l’IRM n’est pas rapidement disponible dans de nombreux centres. Dans les cas d’AVC invalidant en phase aiguë, il convient donc d’utiliser le mode d’imagerie le plus facilement disponible pour éviter tout retard dans le traitement.
   1. Les examens d’imagerie en temps de vol (l’angiographie ou veinographie par résonance magnétique sans injection de produit de contraste) fournissent souvent assez d’information vasculaire pour les besoins de la prise de décisions urgentes dans un contexte de prise en charge de l’AVC et sont préférables aux examens avec injection de produit de contraste.
   2. L’imagerie par résonance magnétique de 1,5 ou 3,0 teslas (T) sans gadolinium n’augmente pas le risque de résultats fœtaux défavorables, que l’exposition ait lieu pendant le premier trimestre (Ray, 2016) ou à un stade ultérieur (ACOG, 2017). Des études ont montré l’innocuité de l’IRM du fœtus pendant les seconds et troisièmes trimestres. (JOGC, The Use of MRI in the Obstetric Patient, 2014)
   3. L’exposition au gadolinium pendant le premier trimestre est peut-être associée à un risque accru de résultats défavorables (Ray, 2016). Même lorsqu’il ne s’agit pas d’une patiente enceinte, le gadolinium est rarement nécessaire dans un contexte de diagnostic d’AVC en phase aiguë. Le gadolinium n’est donc pas recommandé dans le cadre d’une évaluation en cas d’AVC possible chez les femmes dont la grossesse est connue.
4. Des protocoles d’établissement sur l’imagerie pendant la grossesse et des méthodes établies pour encadrer les femmes enceintes ou leur plus proche parent en tenant compte des risques et des avantages des différentes décisions peuvent être utiles aux praticiens, surtout dans un contexte d’AVC en phase hyperaiguë, où chaque minute compte.
   1. Il convient, si possible, d’utiliser des cales chez les femmes enceintes pendant un examen d’imagerie sur le dos afin de favoriser un déplacement de l’utérus vers la gauche, à partir de 24 semaines ou lorsque les symptômes (p. ex., des étourdissements) le justifient.

La version définitive de cet article a été publiée dans l’International Journal of Stroke par SAGE Publications Ltd. © World Stroke Organization, 2017.