4. Prise en charge de l’AVC hémorragique en phase aiguë pendant la grossesse

Recommandations

4.0 Prise en charge de l’AVC hémorragique en phase aiguë pendant la grossesse

1. Après la confirmation par imagerie d’un AVC hémorragique, il est préférable de faire appel à l’imagerie des vaisseaux (angiographie en temps de vol par résonance magnétique, angiographie par TDM, angiographie par cathéter) pour orienter les décisions de prise en charge ultérieure, sauf en cas d’hémorragie dévastatrice liée à un pronostic sombre. Le but général est de réduire le risque d’un nouveau saignement.
2. La grossesse ne doit pas être considérée comme une contre-indication de l’angiographie et du traitement endovasculaire d’une cause vasculaire de l’hémorragie.
   1. Il est raisonnable d’envisager une intervention endovasculaire lorsqu’elle convient à la situation et qu’il est possible de faire intervenir sans retard un spécialiste du domaine.
   2. Il est raisonnable de prendre des mesures visant à éviter ou à réduire le risque de blessures du fœtus, comme la protection de l’abdomen et des expositions judicieuses.
   3. Il n’est pas raisonnable de retarder ou de remettre à plus tard des soins secondaires à la grossesse dont la mère a besoin. Il est pertinent de reconnaître les risques possibles auxquels le fœtus est exposé. Ces risques comprennent l’exposition à des rayonnements et à des produits de contraste, des infections, ainsi que des complications de la ponction artérielle pouvant se manifester chez la mère et le fœtus.
3. Dans les cas d’hémorragie intracérébrale, la priorité doit être de maîtriser la pression artérielle et de cerner et corriger les coagulopathies. Il faut essayer de réduire la pression artérielle en visant un objectif initial inférieur à 160/110 mm Hg, puis procéder à un ajustement de la dose de médicament en visant un résultat constamment inférieur à 140/90 mm Hg. Voir les lignes directrices de la SOGC sur les troubles hypertensifs de la grossesse pour plus d’information sur la prise en charge. Voir les lignes directrices 2018 d’Hypertension Canada sur la prise en charge de l’hypertension pendant la grossesse pour le choix du médicament et la posologie.
   1. Les médicaments de première intention couramment utilisés pour maîtriser la pression artérielle au cours de la grossesse sont le labétalol, la méthyldopa et la nifédipine à action prolongée. Le choix d’un antihypertenseur doit prendre en compte les profils d’effets secondaires pour la femme, le fœtus ou le nouveau-né. Voir les lignes directrices 2018 d’Hypertension Canada sur la prise en charge de l’hypertension pendant la grossesse pour le choix du médicament et la posologie.
   2. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA), deux classes de médicaments utilisés en prévention de l’AVC, présentent un risque accru de complications fœtales (insuffisance rénale) et de faible volume de liquide amniotique, surtout après le premier trimestre. Ces médicaments doivent être arrêtés avant la grossesse ou dès qu’une grossesse est connue.
      • S’ils ont été pris par inadvertance, une consultation rapide dans un centre régional pour une échographie structurale fœtale détaillée et un encadrement sont recommandés.
4. Dans les cas d’anévrisme non rompu, un examen d’IRM sans injection de produit de contraste est une manière raisonnable de définir la lésion.
   1. Si l’état neurologique ou général de la patiente est stable, on peut envisager de remettre le traitement à la période post-partum.
5. Il faut traiter les ruptures d’anévrisme de façon urgente selon les normes de soins reconnues.
   1. Le choix entre un traitement chirurgical (clip) ou endovasculaire (coil) doit être fondé sur ce qui est dans l’intérêt de la patiente, quel que soit son état maternel.
   2. Il est raisonnable de prendre des mesures pour réduire l’hypertension artérielle à moins de 140/90 mm Hg, s’il y a une indication clinique pour le justifier.
   3. Le traitement d’une rupture d’anévrisme exige une approche interdisciplinaire urgente. L’équipe doit comprendre un neurochirurgien ou un spécialiste en neuro-intervention endovasculaire, un neurologue et des médecins ayant une expertise en médecine materno-fœtale dans la mesure du possible.
   4. Toutes les discussions de prise en charge doivent tenir compte de la sécurité et des résultats de la mère. Dans certains cas, des décisions de traitement mettront donc en péril la grossesse ou le fœtus.
   5. Si l’âge gestationnel est viable au moment de prendre des décisions et que les résultats néonatals sont considérés comme favorables, une équipe interdisciplinaire comprenant par exemple la neurochirurgie ou les neurointerventions, la médecine maternelle et fœtale, l’obstétrique, la néonatalogie, la neurologie, l’anesthésiologie et la médecine obstétricale,dans la mesure où ces services sont disponibles,peut envisager les avantages d’une césarienne simultanée.
   6. Si l’âge gestationnel est pré-viable au moment de prendre des décisions, le traitement doit être identique à ce qu’il serait en dehors du contexte de la grossesse et doit maximiser la sécurité et les résultats de la mère.
6. Il faut traiter les malformations artérioveineuses selon les normes de soins reconnues.
   1. La prise en charge de malformations artérioveineuses non rompues (sans saignement) exige une approche personnalisée. Il faut tenir compte des facteurs propres à la patiente et des caractéristiques de la malformation lorsqu’on établit la prise en charge pharmacologique (c.-à-d., maîtrise de la pression artérielle visant les objectifs de prévention primaire, et traitement des nouveaux symptômes neurologiques), avec ou sans intervention chirurgicale.
   2. Le choix d’un traitement en cas de malformations artérioveineuses rompues doit être fondé sur ce qui est dans l’intérêt de la patiente parmi les options disponibles, quel que soit son état de gravidité.
   3. Il faut faire appel à la résection chirurgicale dans les cas de malformations artérioveineuses symptomatiques de faible grade qui se prêtent bien à cette intervention (avec ou sans embolisation préopératoire) dans les mêmes délais que si la patiente n’était pas enceinte. Il faut prendre toutes les mesures possibles pour réduire le risque de blessures du fœtus pendant le traitement endovasculaire ou chirurgical.
   4. Une équipe interdisciplinaire, comprenant des spécialistes en neurochirurgie, neurologie et médecine materno-fœtale doit participer à la détermination du moment opportun pour le traitement de malformations artérioveineuses de grade élevé exigeant une approche multimodale (endovasculaire/chirurgicale ou endovasculaire/radiochirurgicale).
   5. Toutes les discussions de prise en charge doivent tenir compte de la sécurité et des résultats de la mère. Dans certains cas, des décisions de traitement mettront donc en péril la grossesse ou le fœtus.
      1. Si l’âge gestationnel est viable au moment de prendre des décisions et que les résultats néonatals sont considérés comme favorables, une équipe interdisciplinaire comprenant, par exemple, des spécialistes en neurochirurgie ou en neurointerventions, en médecine materno-fœtale, en obstétrique, en néonatalogie, en neurologie, en anesthésiologie et en médecine obstétricale, si ces services sont disponibles, peut envisager les avantages d’une césarienne simultanée.
      2. Si l’âge gestationnel est pré-viable au moment de prendre des décisions, le traitement doit être identique à ce qu’il serait en dehors du contexte de la grossesse et doit maximiser la sécurité et les résultats de la mère.
      3. Il est pertinent de reconnaître les risques possibles auxquels le fœtus est exposé. Ces risques comprennent l’exposition à des rayonnements et à des produits de contraste, ainsi que des saignements pouvant porter atteinte à la mère et au fœtus.

La version définitive de cet article a été publiée dans l’International Journal of Stroke par SAGE Publications Ltd. © World Stroke Organization, 2017.