Définitions

Définitions

AVC en phase aiguë : épisode de dysfonctionnement neurologique symptomatique causé par une ischémie ou une hémorragie d’une partie du cerveau, des rétines ou de la moelle épinière, avec des signes d’infarctus cérébral ou d’hémorragie à l’imagerie (IRM, TDM, photomicrographie rétinienne), et ce, peu importe la durée des symptômes.

AVC ischémique : épisode de dysfonctionnement neurologique causé par la mort de cellules cérébrales, médullaires ou rétiniennes localisées, attribuable à une ischémie (blocage d’une artère ou d’une veine), d’après des données probantes pathologiques ou d’imagerie, ou d’autres données probantes objectives (cliniques) indiquant une lésion ischémique localisée du cerveau, de la moelle épinière ou de la rétine, ou jusqu’à ce que d’autres étiologies aient été exclues. Les définitions classiques suggéraient que les symptômes de l’AVC devaient durer plus de 24 heures, mais les définitions basées sur le temps sont maintenant souvent reconsidérées en raison de l’amélioration de la neuro-imagerie. 

Accident ischémique transitoire (AIT, parfois appelé « mini-AVC ») : diagnostic clinique qui désigne un bref épisode de dysfonctionnement neurologique causé par une ischémie dans une partie du cerveau, de la rétine ou de la moelle épinière, avec des symptômes cliniques et une absence de signes d’infarctus cérébral à l’imagerie (Easton, 2009; Sacco et coll., 2013). L’AIT et l’AVC ischémique aigu mineur s’inscrivent dans un continuum. Les symptômes de l’AIT disparaissent complètement dans les 24 heures (généralement dans l’heure qui suit). Si les symptômes persistent au-delà de 24 heures, on considère qu’il s’agit d’un AVC, bien que la durée des symptômes à elle seule ne permet pas de distinguer l’AVC de l’AIT. Un AIT est non négligeable, car il peut être un signe avant-coureur d’AVC. Les patients et les professionnels de la santé doivent traiter un AIT aigu comme une urgence médicale. 

AVC ischémique mineur non invalidant (parfois appelé « AVC léger » ou « AVC non invalidant ») : infarctus du cerveau, de la moelle épinière ou de la rétine, généralement peu étendu, associé à des déficits cliniques ou à des incapacités de moindre gravité, et qui ne requiert pas nécessairement une hospitalisation. D’un point de vue pratique, ces déficits, même s’ils ne changent pas, n’altèrent pas les capacités du patient à effectuer ses activités de la vie quotidienne, à travailler ou à marcher de manière autonome (essai PRISMS, 2018).

Remarque : À des fins pratiques, l’évaluation, le diagnostic et la prise en charge des personnes présentant des symptômes d’AIT ou d’AVC ischémique mineur devraient s’effectuer selon des processus semblables à ceux décrits dans ce module. La différence entre un AIT et un AVC mineur est moins pertinente, et la prise en charge de la maladie devrait tenir compte des antécédents cliniques, du tableau clinique et de l’imagerie diagnostique. Les données probantes montrent qu’au moins 20 % des personnes ayant subi un AIT subiront un AVC plus grave ultérieurement, ce qui souligne la nécessité d’une prévention secondaire vigoureuse ciblant ce groupe (OSVASC, NEJM, 2016).

Thrombose veineuse cérébrale (TVC) : thrombose des veines du cerveau, soit les sinus veineux duraux, soit les veines corticales plus en amont ou profondes. La TVC peut causer des déficits neurologiques en raison de la congestion veineuse (parfois appelée « infarctus veineux ») ou d’une hémorragie. Dans les cas les plus légers, la TVC cause uniquement des maux de tête, et parfois un œdème de la rétine (œdème papillaire) et les changements de la vision qui y sont associés. La TVC est un trouble vasculaire cérébral rare qui représente moins de 1 % de tous les syndromes d’AVC.

AVC cryptogénique : l’AVC cryptogénique est défini comme un infarctus cérébral qui n’est pas clairement attribuable à une cardioembolie nettement définie, une athérosclérose des grandes artères, une maladie des petites artères ou une autre cause connue malgré des recherches approfondies (Saver et coll., 2017). Ce groupe représente de 25 à 40 % de tous les AVC (Saver, 2016; Yaghi et coll., 2017).

AVC embolique de source indéterminée : il s’agit d’une sous-catégorie d’AVC cryptogéniques qui représentent de 9 à 25 % des AVC ischémiques et qui répondent aux critères suivants (Tsivgoulis et coll., 2019; Ntaios, JACC, 2020) :

• Infarctus cérébral aigu visualisé en neuro-imagerie, sans lacune sous-corticale < 1,5 cm;
• Absence de sténose artérielle athérosclérotique proximale > 50 %;
• Aucune fibrillation auriculaire (FA) ni autre source cardioembolique à risque majeur;
• Aucune autre cause probable d’AVC (p. ex., dissection, artérite, cancer).

Unité mobile de prise en charge de l’AVC : une unité mobile de prise en charge de l’AVC possède à la fois l’expertise médicale et la technologie d’imagerie nécessaires pour évaluer et traiter rapidement et précisément les patients chez qui l’on présume un AVC. Le principal avantage de l’unité mobile de prise en charge de l’AVC est le diagnostic rapide du type d’AVC, qui permet d’exclure une hémorragie et de commencer rapidement un traitement par thrombolyse intraveineuse, le cas échéant. En général, les patients sont orientés vers un hôpital doté d’un appareil de TDM et d’un programme de prise en charge de l’AVC (ou offrant la Télé-AVC) [Shuaib et Jeerakathil, CMAJ, 2016].

Fenêtres temporelles :

• Prise en charge de l’AVC en milieu préhospitalier et au service des urgences : les interventions clés nécessaires à l’évaluation, au diagnostic, à la stabilisation et au traitement au cours des premières heures qui suivent l’apparition des symptômes de l’AVC. Ces soins comprennent tous les soins d’urgence préhospitaliers et initiaux pour l’AIT, l’AVC ischémique, l’hémorragie intracérébrale, l’hémorragie sous-arachnoïdienne et la thrombose veineuse cérébrale aiguë. Cette phase implique un triage rapide des patients en fonction du moment de l’apparition des symptômes, de la gravité de l’AVC et de l’imagerie cérébrale. Les traitements peuvent inclure la thrombolyse intraveineuse en phase aiguë ou les interventions endovasculaires en phase aiguë pour l’AVC ischémique, les interventions neurochirurgicales d’urgence, ainsi que le diagnostic d’AIT et l’évaluation de la stratification des risques le même jour.
  
  Cette phase de soins vise essentiellement à diagnostiquer le type d’AVC ainsi qu’à coordonner et à exécuter le plan de traitement personnalisé aussi rapidement que possible.
  
  Les soins en milieu préhospitalier et au service des urgences sont directement touchés par le temps : chaque minute compte pour un AVC incapacitant, et chaque heure pour un AIT. Cependant, chaque intervention est associée à sa propre fenêtre de traitement. La fenêtre temporelle en phase « hyperaiguë » fait habituellement référence aux soins offerts au cours des 24 heures qui suivent un AVC en phase aiguë (ischémique ou hémorragique) ou un AIT.

• Soins de l’AVC en phase aiguë : les interventions clés dans l’évaluation, le traitement ou la prise en charge, et le rétablissement initial au cours des premiers jours ou des premières semaines après l’apparition des symptômes de l’AVC. Les soins de l’AVC comprennent toutes les interventions de diagnostic initiales entreprises pour déterminer la nature et le mécanisme de l’AVC, les soins interdisciplinaires visant à prévenir les complications et à favoriser un rétablissement précoce, l’établissement d’un plan de prévention secondaire personnalisé et l’engagement auprès du patient et de sa famille relativement à l’évaluation et à la planification de la transition vers le prochain niveau de soins (y compris une évaluation complète des besoins en matière de réadaptation). De nouveaux modèles de soins ambulatoires en phase aiguë, comme l’évaluation rapide de l’AIT, et de nouvelles cliniques de mini-AVC ou des unités de jour commencent à émerger.
  
  Cette phase de soins vise principalement à déterminer la nature et le mécanisme de l’AVC, à prévenir d’autres complications de l’AVC, à favoriser un rétablissement précoce et, dans le cas des AVC les plus graves, à offrir des soins palliatifs ou de fin de vie.
  
  De façon générale, les « soins de courte durée » désignent les premiers jours ou les premières semaines de traitement des patients hospitalisés. La personne ayant subi un AVC est ensuite transférée des soins de courte durée à la réadaptation en milieu hospitalier ou communautaire; à domicile, avec ou sans services de soutien; aux soins continus; ou aux soins palliatifs. On considère généralement que les soins de courte durée prennent fin au moment du congé de l’unité de prise en charge de l’AVC en phase aiguë, ou dans les 30 jours après l’admission à l’hôpital.

AVC hémorragique : AVC causé par la rupture d’un vaisseau sanguin dans le tissu cérébral, l’espace sous-arachnoïdien ou l’espace intraventriculaire.

Hémorragie intracrânienne : comprend le saignement dans la voûte crânienne et englobe l’hémorragie intraventriculaire, intraparenchymateuse, sous-arachnoïdienne, sous-durale et épidurale.

Hémorragie intracérébrale (HI) spontanée non traumatique : saignement dans le parenchyme cérébral sans étiologie systémique, néoplasique, traumatique ou macrovasculaire évidente. Ce sous-type d’AVC représente environ 10 à 15 % de tous les AVC et est associé à un nombre disproportionnellement plus élevé de décès liés à un AVC. Les HI sont souvent classées en fonction de leur emplacement dans le cerveau : lobaires, profondes, cérébelleuses et du tronc cérébral.

Infarctus hémorragique : transformation hémorragique en une zone d’infarctus ischémique artériel ou de congestion des tissus associée à une thrombose veineuse

Critères pour les centres qui offrent le traitement de l’AVC ischémique aigu

Dans le cadre des pratiques optimales en matière de soins de l’AVC au Canada pour une prestation de services optimaux, tous les hôpitaux du pays ont été évalués en fonction de leur capacité à fournir des soins de l’AVC conformes aux lignes directrices. Chaque hôpital de soins de courte durée du pays a été classé dans l’un des cinq niveaux de service de soins de l’AVC (voir la figure 2). 

• Les hôpitaux de niveaux 1 et 2 ne fournissent pas de services liés aux soins d’urgence de l’AVC en phase aiguë. Ceux de niveaux 3, 4 et 5 disposent de niveaux croissants de services liés aux soins de l’AVC coordonnés, y compris la tomodensitométrie (TDM) et la thrombolyse sur place. 
• Les hôpitaux de niveau 3 sont des centres de soins primaires de l’AVC qui offrent la thrombolyse intraveineuse, avec ou sans soutien virtuel par Télé-AVC, mais qui n’ont pas d’unité de prise en charge de l’AVC en phase aiguë. 
• Les hôpitaux de niveau 4 sont des centres de soins primaires, de district ou avancés de l’AVC qui offrent la thrombolyse intraveineuse sur place et qui disposent d’une unité de prise en charge de l’AVC en phase aiguë pour les patients hospitalisés. Des services de neurochirurgie sont offerts dans certains centres de niveau 4. 
• Les hôpitaux de niveau 5 sont des centres de soins complets de l’AVC qui fournissent des soins avancés de l’AVC, notamment des interventions endovasculaires ainsi que des services de neurochirurgie et de radiologie interventionnelle avancée. 

Les centres de niveaux 4 et 5 acceptent les patients transférés de centres ayant moins de ressources afin de leur fournir un traitement avancé et un accès à la réadaptation. 

Avant de pouvoir offrir la thrombectomie endovasculaire, les centres de soins complets de l’AVC de niveau 5 doivent respecter les critères suivants :

1. Posséder une équipe de soins de l’AVC désignée dans laquelle il y a des médecins possédant des connaissances spécialisées en AVC (p. ex., des neurologues spécialisés en AVC et d’autres médecins ayant suivi une formation avancée dans ce domaine); des infirmiers spécialistes de l’AVC et des infirmiers spécialisés ou praticiens; des neurochirurgiens; des neuroradiologues; des urgentologues; des médecins spécialisés en soins intensifs; des thérapeutes en réadaptation (p. ex., des physiothérapeutes, des ergothérapeutes, des orthophonistes); des diététistes; des pharmaciens; et des travailleurs sociaux.
2. Avoir sur place une base de savoir-faire en neuro-intervention accessible en tout temps. 
3. Offrir des services de soutien en neurochirurgie et de soins intensifs en neurologie. 
4. Être en mesure d’effectuer sur place des examens d’imagerie de l’AVC avec un accès en tout temps à un tomodensitomètre et à une interprétation rapide des images, y compris un appareil de TDM (c.-à-d. un dispositif de balayage hélicoïdal de troisième génération au minimum) qui peut être programmé pour l’angiographie par TDM. L’angiographie par TDM ou la TDM de perfusion multiphase ou dynamique peut également être employée si on y a accès sur place. L’imagerie par résonance magnétique (IRM), l’angiographie par résonance magnétique (ARM) ou la perfusion par résonance magnétique peuvent être envisagées si on y a accès sur place et que cette utilisation ne retarde pas l’instauration des traitements de l’AVC en phase aiguë.
5. Avoir la capacité d’administrer la thrombolyse intraveineuse.
6. Avoir sur place une unité de prise en charge complète de l’AVC ou de l’AVC en phase aiguë, soit une unité spécialisée, géographiquement distincte dans un hôpital qui est consacrée à la prise en charge des patients ayant subi un AVC, est dotée d’une équipe interdisciplinaire chevronnée et fournit un ensemble complexe de soins fondés sur des données probantes (p. ex., protocoles, méthode de soins) pour la prise en charge de l’AVC en phase aiguë, la réadaptation précoce et l’éducation des personnes hospitalisées ayant subi un AVC.