3. Prise en charge de l’AVC en phase aiguë par les services médicaux d’urgence

L’AVC en phase aiguë est une urgence médicale et l’optimisation des soins extrahospitaliers (préhospitaliers) améliore les résultats du patient. Les SMU jouent un rôle essentiel dans l’évaluation et la prise en charge préhospitalières des patients chez qui l’on présume un AVC. Chaque minute compte pour les interventions visant à traiter l’AVC en phase aiguë, notamment le traitement thrombolytique et la thrombectomie endovasculaire. Par conséquent, des stratégies pour réduire les délais, comme la réorientation des ambulances vers les centres de soins de l’AVC et le préavis par le personnel des SMU, peuvent aider à identifier les patients subissant un AVC plus grave qui pourraient être admissibles à ces traitements. 

La fenêtre temporelle pour le traitement thrombolytique intraveineux est de 4,5 heures. La thrombectomie endovasculaire doit idéalement être réalisée dans les 6 heures suivant l’apparition de l’AVC. Chez certains patients, la thrombectomie endovasculaire peut être combinée à la thrombolyse intraveineuse (administrée dans les 4,5 heures suivant l’apparition des symptômes), avec un nombre de sujets à traiter (NST) aussi bas que trois ou quatre. La thrombectomie endovasculaire est aussi bénéfique comme traitement seul pour les patients qui ne sont pas admissibles à la thrombolyse intraveineuse. En outre, un petit groupe de patients pourraient aussi profiter de la thrombectomie endovasculaire jusqu’à 24 heures après l’apparition des symptômes de l’AVC, lorsqu’ils sont sélectionnés au moyen de l’imagerie neurovasculaire dans le contexte d’un système de traitement de l’AVC coordonné composé de spécialistes de l’AVC et de la neuro-intervention.  

Les personnes ayant une expérience vécue ont souligné l’importance d’une arrivée rapide des SMU, ainsi que du transport vers l’hôpital approprié pour recevoir des soins. Elles ont mis l’accent sur l’importance d’appeler le 9-1-1 (ou le numéro local des services d’urgence) en présence de signes de l’AVC, et de ne pas conduire pour se rendre soi-même à l’hôpital ni pour y amener un proche.

Pour s’assurer que les personnes qui subissent un AVC sont évaluées, prises en charge et traitées rapidement, les équipes interdisciplinaires doivent avoir accès à l’infrastructure et aux ressources nécessaires. Les exigences peuvent comprendre les éléments ci-dessous, qui sont établis à l’échelle des systèmes.

1. Le personnel des SMU doit être formé pour reconnaître l’AVC (signes et symptômes, y compris ceux de l’acronyme mnémonique VITE), l’évaluer rapidement (y compris la gravité), le prendre en charge et connaître les exigences locales en matière de transport pour la phase préhospitalière des soins.
2. Le personnel paramédical doit suivre une formation continue sur l’utilisation des protocoles et des outils de dépistage de l’AVC en milieu préhospitalier, et sur la capacité à intégrer ces protocoles et ces outils dans toutes les évaluations avant l’arrivée à l’hôpital des patients chez qui l’on présume un AVC. (Les Recommandations incluent des outils d’évaluation et du matériel éducatif élaborés en collaboration avec des membres de la direction des SMU pour une application partout au pays.)
3. Des services ambulanciers doivent être offerts dans toutes les régions du pays avec des protocoles de transport direct (contournement ou réacheminement) entre les dispensateurs de SMU et les autorités sanitaires régionales ou les établissements de destination.
4. Il faut mettre en place des SMU capables de fournir un transport coordonné fluide (terrestre, maritime et aérien) et de prodiguer des soins aux patients qui subissent un AVC en phase aiguë.
5. Des systèmes de communication, comme des soins virtuels de l’AVC (Télé-AVC), doivent être mis en place pour soutenir l’accès à des services spécialisés de consultation pour l’AVC.
6. Des protocoles et des ententes doivent être mis en place pour soutenir le transfert de patients ayant subi un AVC invalidant vers des hôpitaux qui offrent des traitements avancés de l’AVC en phase aiguë, y compris la thrombectomie endovasculaire, peu importe l’emplacement géographique.
7. Dans chaque région où sont offerts des services liés aux soins de l’AVC en phase aiguë pour les adultes et les enfants, il faut établir des processus et des critères permettant de déterminer si l’on transporte des enfants chez qui l’on présume un AVC vers un centre pédiatrique de soins de l’AVC ou vers un centre pour adultes. Ces critères doivent être basés sur les symptômes et l’âge, et faire l’objet d’une entente entre les centres pour adultes, les centres pédiatriques et les SMU.
8. Des processus et des voies d’accès pour les SMU doivent être développés afin d’appuyer la prise de décisions en matière de modèles de transport des patients chez qui l’on présume un AVC (p. ex., directement vers un centre de soins complets de l’AVC offrant la thrombectomie endovasculaire ou vers un centre de soins primaires de l’AVC pour une imagerie initiale).

Indicateurs du système :

1. Proportion de patients ayant subi un AVC (ou chez qui l’on en présume un) arrivant au service des urgences qui ont été transportés par les SMU.

Indicateurs de processus :

2. Temps écoulé entre le premier appel reçu par le centre des services d’urgence et l’arrivée des SMU sur place.
3. Temps écoulé entre l’arrivée des SMU sur place et l’arrivée au service des urgences de l’établissement de destination (idéalement un hôpital offrant des services liés aux soins de l’AVC et en mesure de fournir une thrombolyse intraveineuse).
4. Temps écoulé entre le premier appel reçu par le centre des services d’urgence et l’arrivée du patient à un service des urgences offrant des soins de l’AVC.
5. Proportion de patients ayant subi un AVC en phase aiguë qui ont été transportés par les SMU à un hôpital offrant des services liés aux soins de l’AVC (c.-à-d. un centre de traitement de l’AVC en phase aiguë désigné) à titre de premier hôpital de destination. La cible de rendement est de 90 % ou plus.
6. Pourcentage de patients chez qui l’on présume un AVC transportés par les SMU pour lesquels l’hôpital de destination a reçu un préavis de l’arrivée d’un patient subissant un AVC en phase aiguë. 
7. Proportion d’appels par les SMU lorsque le temps écoulé hors de l’hôpital, entre l’apparition des symptômes ou le dernier moment où le patient a été vu en bonne santé et l’arrivée au service des urgences, est inférieur à 3,5 heures. La cible de rendement est de 75 % ou plus.

Indicateurs de résultats et d’expérience axés sur le patient :

8. Proportion de patients chez qui l’on présume un AVC transportés par les SMU qui ont reçu un diagnostic final d’AVC ou d’AIT au service des urgences ou à la sortie de l’hôpital.
9. Proportion de répondants ayant reçu un diagnostic d’AVC qui déclarent avoir reçu des soins culturellement sûrs et appropriés.

Notes relatives à la mesure des indicateurs

1. Le suivi des patients ayant subi un AVC qui arrivent par ambulance (transport terrestre, maritime et aérien) est traité comme un élément de données standard dans les dossiers des services des urgences et les bases de données administratives.
2. Un taux de « surtriage » approprié ou acceptable ne devrait pas dépasser 15 % (c.-à-d. des diagnostics d’AVC faux positifs) [indicateur 9]. 
3. Voir le document sur les indicateurs de qualité clés pour les soins de l’AVC au Canada et les définitions de cas d’AVC (7e édition) pour connaître d’autres mesures associées au contournement d’un hôpital et au préavis transmis à un établissement hospitalier.

Les ressources et les outils ci-dessous qui sont externes à Cœur + AVC et aux Recommandations peuvent être utiles à la mise en œuvre des soins de l’AVC. Cependant, leur présence ne constitue pas une approbation réelle ou implicite par l’équipe des pratiques optimales en matière de soins de l’AVC ni par Cœur + AVC. Le lecteur est encouragé à examiner ces ressources et ces outils d’un œil critique et à les mettre en œuvre dans sa pratique à sa discrétion.

Renseignements destinés aux dispensateurs de soins

• Module sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë des Recommandations, annexe 3, tableau 3a : Outils normalisés de dépistage préhospitalier de l’AVC en phase aiguë; tableau 3b : Outils supplémentaires; tableau 3c : Échelles de dépistage préhospitalier de l’AVC pour détecter l’occlusion de gros vaisseaux
• Cœur + AVC, « Signes de l’AVC »
• Cœur + AVC, « Existe-t-il d’autres signes de l’AVC que VITE? »
• Échelle canadienne de triage et de gravité (ÉTG) chez les adultes et chez les enfants (en anglais seulement)
• Info AVC
• Les responsables de la coordination pour les pratiques optimales de soins de l’AVC en phase aiguë (en Ontario) et le Ontario Regional Education Group, en partenariat avec Cœur + AVC : Principaux changements apportés aux recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC en phase aiguë 2022. (Disponible en anglais seulement)

Renseignements destinés aux personnes ayant une expérience vécue, y compris les membres de la famille, les amis et les aidants

• Cœur + AVC, « Votre cheminement après un AVC »
• Cœur + AVC, « Liste de vérification après un AVC »
• Cœur + AVC, « Signes de l’AVC »
• Cœur + AVC, « Existe-t-il d’autres signes de l’AVC que VITE? »
• Cœur + AVC, « Infographie sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë »
• Info AVC

Evidence Table and Reference List

Sex and Gender Considerations Reference List

Patients arriving to hospital using EMS following a stroke experience fewer delays in receiving appropriate diagnostic tests such as brain imaging, and are more likely to receive revascularization treatments, if eligible. For example, the odds of a patient receiving treatment with intravenous thrombolysis following transport to hospital by EMS increased by 52% in a cohort of 2,600 patients with a final diagnosis of ischemic stroke (Nielsen et al., 2020). Additionally, hospital pre-notification by EMS staff can significantly decrease the door-to-physician, door-to-CT scan times, and door-to-needle time (Abboud et al., 2016; Hsieh et al., 2016; Kim et al., 2016; McKinney et al., 2013; Lin et al., 2012) and increase the proportion of patients who receive intravenous thrombolysis (Nielsen et al., 2020). 

In a US study based on registry data (Patel et al., 2011), of 13,894 patients who whose discharge diagnosis was stroke, patients arriving by EMS with hospital prenotification were more likely to have brain imaging completed within 25 minutes (RR= 3.0, 95% CI 2.1-4.1) and to have the results interpreted within 45 minutes (RR= 2.7, 95% CI 2.3-3.3), compared to arriving by private transport. Patients eligible for t-PA were also more likely to receive brain imaging if arriving by EMS with pre-notification (RR=1.5, 95% CI 1.1-1.9). In contrast to these findings, a cluster randomized trial (PASTA, Price et al., 2020) randomized paramedics to the PASTA pathway, which included structured prehospital information collection, prompted pre-notification, structured handover of information in hospital, and assistance with simple tasks during the initial hospital assessment or to standard care reflecting national guidelines. During the study period, 1,214 patients with confirmed stroke, last known to be well within the previous four hours, were attended to by 597 paramedics. Among patients with ischemic stroke, there was no significant difference between groups in the proportion of patients who received thrombolysis (49.7% [PASTA] vs. 52.6% [standard care], adjusted OR=0.84, 95% CI 0.60-1.17). Paramedics in the PASTA group took an average of 13.4 minutes longer to clear a care episode.

To rule in stroke as a potential cause for the patient’s symptoms, EMS personnel should first use a validated acute stroke out-of-hospital diagnostic screening tool, such as FAST. The accuracy of such scales was assessed in a recent Cochrane review. Zhelev et al. (2019) evaluated the test accuracy of several stroke recognition scales (e.g., Recognition of Stroke in the Emergency Room [ROSIER], Los Angeles Prehospital Stroke Scale [LAPSS], Ontario Prehospital Stroke Screening Tool [OPSST], Medic Prehospital Assessment for Code Stroke [MedPACS], and PreHospital Ambulance Stroke Test [PreHAST]) intended for use in a prehospital (n=17) or emergency room (n=6) setting, using data from 23 primary studies. The scales assessed in a prehospital setting in these studies included the CPSS (n=9), LAPSS (n=5), FAST (n=3), and MASS (n=3). Due to high unexplained between-study heterogeneity, and the high risk of bias in most of the studies assessing the CPSS scale, the results were not pooled. Within the 11 individual studies, sensitivity ranged from 0.44 to 0.95 and specificity from 0.21 to 0.79. For LAPSS, summary statistics were pooled. Sensitivity was 0.83 (95% CI 0.75 to 0.89) and summary specificity was 0.93 (95% CI 0.88 to 0.96). For FAST and MASS, within individual studies, sensitivity ranged from 0.64 to 0.97 and 0.74 to 0.90, respectively; specificity ranged from 0.13 to 0.92 and 0.67 to 0.86, respectively. 

Endovascular revascularization techniques are now more widely available, several on-scene screening tools to identify patients with suspected LVO, designed for use by EMS technicians, have emerged. Most of these scales were derived from 3 to 6 components of the National Institutes of Health Stroke scale. Examples of these scales include Face, Arm, Speech, Time—Vision Aphasia Neglect (FAST VAN, Wasyliw et al., 2022), Field Assessment of Critical Stroke by Emergency Services for Acute Delivery (FACE2AD, Okuno et al., 2020), Field Assessment Stroke Triage for Emergency Destination (FAST-ED, Lima et al., 2016), Vision, Aphasia, and Neglect (VAN, Taleb et al., 2016), the Prehospital Acute Stroke Severity Scale (PASS, Hastrup et al., 2016), Cincinnati Prehospital Stroke Severity Scale (CPSSS, Katz et al., 2015), and The Los Angeles Motor Scale (LAMS, Nazliel et al., 2008). The sensitivities and specificities associated with these scales range from 61% to 100% and 40% to 92%, respectively. Scales were developed using data from patients with both (later confirmed) ischemic stroke and suspected stroke. Unfortunately, the performance of these scales is not ideal. Smith et al. (2018) included the results from 36 studies evaluating the accuracy of LVO prediction scales in patients with suspected stroke or presumed acute ischemic stroke in prehospital or emergency department settings. The authors concluded that no scale had both high sensitivity and specificity to determine the presence vs. absence of LVO, and that in clinical practice that the probability of LVO given a negative test could still be ≥10%.

Direct transport by EMS to a hospital that has on-site expertise in the provision of recalculation procedures increases the chance that eligible patients will receive these treatments. In the RACECAT trial (De la Ossa et al., 2022), 1,401 patients with suspected acute LVO identified by EMS in the field were randomized to transport to 6 thrombectomy-capable centres or 22 local stroke centres. Prenotification criteria for the EMS coordination centre were established to provide high sensitivity in identifying potential candidates. Compared with patients first transported to local stroke centres, patients with confirmed ischemic stroke or TIA directly transported to thrombectomy-capable centres were less likely to receive treatment with intravenous thrombolysis (47.5% vs. 60.4%, OR= 0.59, 95% CI, 0.45-0.76) but were more likely to receive thrombectomy (48.8% vs. 39.4%, OR=1.46, 95% CI 1.13-1.89). A systematic review (Mohamed et al., 2021) included the results from 19 studies examining a mothership model with a drip and ship model. Compared with patients with suspected LVO who were transported directly to a thrombectomy-capable hospital, those who were transported to the closest hospital, received intravenous thrombolysis, and were then transferred to a thrombectomy capable hospital had lower odds of a good functional outcome (mRS 0-2) at 90 days (OR=0.74, 95% CI 0.65-0.84). Similar findings were reported in another systematic review (Ismail et al., 2019), which included the results of 8 studies. Patients who underwent thrombectomy after direct transport to a comprehensive stroke centre were more likely to have a better outcome at 90 days.

The use of mobile stroke units (MSUs), which are ambulances equipped with specialized equipment such as on-site laboratories and CT scanners and staffed with additional personnel with stroke expertise, are now appearing in some large, urban cities. A recent systematic review (Turc et al., 2022) included the results of 14 controlled studies. Studies compared MSU deployment with usual care for prehospital management of acute ischemic stroke, within a 6-hour window of symptom onset. In adjusted analysis, the pooled odds of the primary outcome (mRS score of 0-2 at 90 days) were significantly higher in the MSU group (OR=1.64, 95% CI 1.27-2.13). The odds of treatment with intravenous thrombolysis were significantly higher in the MSU group (unadjusted OR= 1.83, 95% CI 1.58-2.12), as were the odds of treatment with intravenous thrombolysis within 60 minutes (unadjusted OR= 7.71, 95% CI 4.17-14.25). The results from two large trials (n=1,500) of MSUs were published in 2021. In the BEST-MSU trial (Grotta et al., 2021), MSU use was associated with a significantly increased number of t-PA eligible patients receiving the treatment, reduced time to t-PA administration, and a significantly higher utility-weighted mRS (UW-mRS) score at 90 days (the primary outcome) compared with weeks when the MSU was not deployed. Similar trends were reported in the B_PROUD Study (Ebinger et al., 2021) whereby significantly more patients in the MSU group received treatment with t-PA compared with conventional EMS, and t-PA process times were significantly shorter. Median time from dispatch to imaging was 45 vs. 60 minutes (p<0.001), and the median time from dispatch to t-PA was 50 vs. 70 minutes (p<0.001). The distribution of mRS scores also favoured the MSU group (adj common OR=0.71, 95% CI 0.58 to 0.86). 

Sex & Gender Considerations

While the results from some studies indicate that women tend to utilize EMS more than men, the finding is not consistent, and reasons for the potential differences are unclear (Bushnell et al. 2018). In a retrospective study including 463,310 adult patients (Kapoor et al. 2020), ambulance utilization and time to hospital presentation across sex and age groups were examined. Older women (≥45 years) were more likely to arrive by ambulance compared with older men (68.4% vs. 63.9%; p < 0.001). There were no sex differences between younger men vs. women. Older women with ischemic stroke were significantly more likely to arrive by ambulance. Older women arrived at hospital sooner than older men (6.6 vs. 6.9 hours, p < 0.0001), while younger women arrived significantly later than younger men (9.2 vs. 7.5 hours, p = 0.004). Using data from 47,209 participants of the Austrian Stroke Registry, women were less likely to arrive at hospital via private transport (age-adjusted OR= 0.94, 95% CI 0.89–0.99) (Gattringer et al. 2014). Women may also experience greater prehospital delays and longer door-to-imaging times (Pacheco et al. 2021).