7. Prise en charge précoce des patients pour lesquels on envisage une hémicraniotomie

La morbidité et la mortalité des patients ayant subi un AVC hémisphérique malin sont supérieures par rapport aux autres sous-groupes. Dans certains cas, l’hémicraniotomie peut réduire considérablement la mortalité avec un NST aussi bas que 2 (Reinink, H. et coll., JAMA Neurol 2021;78[2]:208-216) et accroître la probabilité de résultats raisonnables (score de Rankin modifié ≤ 3). 

Le choix de l’hémicraniotomie est une décision au cas par cas et doit reposer sur une évaluation clinique rigoureuse lors de la sélection des patients. Les membres de l’équipe interdisciplinaire de prise en charge de l’AVC doivent participer à cette décision, y compris les neurologues, les neurochirurgiens et le personnel infirmier et des soins intensifs dans le cadre d’un système de soins concerté et coordonné.

Pour s’assurer que les personnes qui subissent un AVC sont évaluées, prises en charge et traitées rapidement, les équipes interdisciplinaires doivent avoir accès à l’infrastructure et aux ressources nécessaires. Les exigences peuvent comprendre les éléments ci-dessous, qui sont établis à l’échelle des systèmes.

1. Il faut offrir un accès en temps opportun à des services de diagnostic (p. ex., neuro-imagerie) et mettre en place des protocoles donnant la priorité aux patients ayant subi un AVC.
2. Il faut offrir un accès en temps opportun à des soins de l’AVC spécialisés (unité de soins intensifs en neurologie) et à des neurochirurgiens pour la consultation et la prise en charge du patient, y compris un processus d’orientation rapide si l’hôpital initial ne dispose pas de services de neurochirurgie.
3. Il faut garantir l’accès à des soins de l’AVC organisés, idéalement des unités de prise en charge de l’AVC disposant d’un bassin important de personnel formé et d’une équipe interdisciplinaire de prise en charge de l’AVC. 
4. Des formations doivent être offertes au personnel du service des urgences et au personnel hospitalier sur les caractéristiques et l’urgence de la prise en charge des patients ayant subi un AVC grave.

Indicateurs du système :

1. Taux de mortalité ajustés en fonction des risques des patients ayant subi une craniectomie à la suite d’un AVC, en milieu hospitalier, après 30 jours et après 1 an (comprend les mesures des résultats déclarés par les patients [MRDP]).

Indicateurs de processus :

2. Temps écoulé entre l’arrivée à l’hôpital et le début de l’hémicraniotomie.
3. Pourcentage des patients ayant subi une hémicraniotomie qui éprouvent des complications peropératoires.

Indicateurs de résultats et d’expérience axés sur le patient :

4. Distribution de la capacité fonctionnelle mesurée par des outils de résultats fonctionnels normalisés au moment du congé de l’hôpital et après un certain temps au sein de la communauté (p. ex., après 90 jours et 1 an).
5. Évaluation, à l’aide de mesures validées, de la qualité de vie des personnes ayant subi une craniectomie à la suite d’un AVC en phase aiguë.

Notes relatives à la mesure des indicateurs

1. Les taux de mortalité doivent être ajustés en fonction des risques liés à l’âge, au sexe, à la gravité de l’AVC et aux troubles concomitants.
2. Les mesures d’intervalles de temps doivent commencer à partir de l’apparition des symptômes connus ou de l’heure du triage au service des urgences, selon le cas.

Les ressources et les outils ci-dessous qui sont externes à Cœur + AVC et aux Recommandations peuvent être utiles à la mise en œuvre des soins de l’AVC. Cependant, leur présence ne constitue pas une approbation réelle ou implicite par le groupe de rédaction des pratiques optimales en matière de soins de l’AVC. Le lecteur est encouragé à examiner ces ressources et ces outils d’un œil critique et à les mettre en œuvre dans sa pratique à sa discrétion.

Renseignements destinés aux dispensateurs de soins

• Tableau 4 de l’annexe 3 du module sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë des Recommandations : « Outils de dépistage et d’évaluation de la gravité de l’AVC »
• Tableau 2A des Recommandations : Analyses de laboratoire recommandées pour les patients ayant subi un AVC en phase aiguë ou un accident ischémique transitoire  
• Les responsables de la coordination pour les pratiques optimales de soins de l’AVC en phase aiguë (en Ontario) et le Ontario Regional Education Group, en partenariat avec Cœur + AVC : Principaux changements apportés aux recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC en phase aiguë 2022. (Disponible en anglais seulement)

Renseignements destinés aux personnes ayant une expérience vécue, y compris les membres de la famille, les amis et les aidants

• Cœur + AVC, « Votre cheminement après un AVC » 
• Cœur + AVC, « Liste de vérification après un AVC » 
• Cœur + AVC, « Infographie sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë » 

Evidence Table and Reference List

Sex and Gender Considerations Reference List

The benefit of decompressive hemicraniectomy compared with standard medical treatment, early following malignant MCA infarction in patients <60 years has been evaluated in three major RCTs, all of which had comparable inclusion criteria and primary outcome measures (DESTINY 1, HAMLET, and DECIMAL). In the first DESTINY trial (Juttler et al., 2007), which randomized 32 patients to receive either surgical plus medical treatment or conservative medical treatment only, there was a trend toward more favourable outcome (mRS 0-3) among patients in the surgical arm at 6 months (47% vs. 27%, (p=0.23; OR=2.44, 95% CI 0.55 to 10.83). Thirty-day survival was significantly higher among patients in the surgical arm (88% vs. 47%, OR=6.4, 95% CI 1.35 to 29.2). In the HAMLET trial (Hofmeijer et al., 2009), while there were no differences between groups in the proportion of patients who had experienced either a good (mRS 0-1) or poor (mRS 4-6) outcome at 1 year, surgery was associated with a 38% absolute risk reduction (95% CI 15 to 60, p=0.002) in one-year mortality. Patients who received decompressive hemicraniectomy had significantly lower mean physical summary scores on the SF-36 Quality of Life scale, compared with those treated with medical care only (29 vs. 36; mean difference = −8, 95% CI -14 to -1, p = 0.02). No significant differences were found between the two treatment groups with respect to the mental summary score of the SF-36 score, mood, or the proportion of patients or carers dissatisfied with treatment. At 3 years follow-up (Geurts et al., 2013), a significantly lower percentage of patients in the surgical group had died (26% vs. 63%, p=0.002) In the DECIMAL trial (Vahedi et al. 2007b), while there was no difference in the number of patients with mRS scores of 0-3 between groups at 6 months, a significantly higher proportion of surgical patients had mRS scores of 0-4 and there was also a survival advantage among patients in the surgical arm. The results from all three trials were pooled in a Cochrane review (Cruz-Flores et al., 2012), which reported that decompressive hemicraniectomy was associated with a significantly reduced risk of death at the end of follow-up (OR = 0.19, 95% CI 0.09 to 0.37) and the risk of death or severe disability (mRS > 4) at 12 months (OR = 0.26, 95% CI 0.13 to 0.51). Surgery was also associated with a non-significant trend towards increased survival with severe disability (mRS of 4 or 5; OR = 2.45, 95% CI 0.92 to 6.55). No significant between group differences were found for the combined outcome of death or moderate disability (mRS 4-6) at the end of follow-up (OR = 0.56, 95% CI 0.27 to 1.15). In a more recent systematic review, which included the results from 7 trials, including DESTINY, DESTINY II, DECIMAL and HAMLET (Reinink et al., 2021), similar findings were reported. The odds of a favourable outcome (mRS 0-3) at one year were significantly higher in the surgical group (adjusted OR=2.95, 95% CI 1.55-5.60) and the odds of death of death at one year were significantly lower (adjusted OR=0.16; 95% CI, 0.10-0.24).

The upper age limit for decompressive hemicraniectomy in malignant MCA infarct has been a focus of debate, given that the evidence is conflicting. Using data from 276 patients obtained from 17 case series, McKenna et al. (2012) reported that patients ≥60 years of age who underwent surgery had a higher mortality rate and poorer outcome compared with younger patients. In the DECIMAL trial's surgical group, younger age correlated with better outcomes at 6 months (r = 0.64, p < 0.01) (Vahedi et al., 2007b). A retrospective study investigating decompressive hemicraniectomy in older adults compared the outcomes of individuals aged between 61 and 70 years and those >70 years of age (Inamasu et al., 2013). The mortality rate was significantly higher among those in the older cohort (60% vs. 0%, p = 0.01). However, there is also evidence suggesting that older patients also benefit from surgery. Zhao et al. (2012) randomized 47 patients aged 18 to 80 years, 29 of whom were >60 years. Decompressive hemicraniectomy within 48 hours of stroke onset was associated with a significant overall reduction in mortality at both 6 (12.5% vs. 60.9 %, p = 0.001) and 12-month follow-up (16.7% vs. 69.6 %, p < 0.001). In the subgroup of older patients, 61% fewer patients in the surgical arm had an unfavourable outcome (mRS 5–6) at 6 months (31.2% vs. 92.3%) with similar results reported at one year. Authors from the HAMLET trial reported that there was a trend towards greater benefit of surgery in patients between the ages of 51 and 60 compared with patients ≤50 years of age (Hofmeijer et al., 2009). In the DESTINY II trial (Juttler et al., 2014), 112 patients ≥61 years admitted with unilateral MCA infarction were randomized to receive conservative treatment or early surgical intervention. A significantly higher proportion of patients in the surgical group were alive and living without severe disability (mRS 0 – 4) at 6 months (38% vs.18%, OR=2.91, 95% CI 1.06-7.49, p=0.04). Although no patients in either the surgical or medical care groups had good outcome (mRS score of 0-2) at 6 or 12 months, a significantly higher percentage of patients in the surgical group had mRS scores of 3-4 (38% vs. 16%) and a significantly lower percentage had mRS scores of 5-6 (62% vs. 84%).

Timing of surgical intervention is also an important consideration when deciding whether to perform decompressive hemicraniectomy. In the HAMLET trial there was a significant reduction in both mortality and poor outcome when patients were randomized to surgery within 48 hours of stroke onset, with no significant benefit when patients received surgery within 96 hours (Hofmeijer et al., 2009). However, in a pooled analysis using the subgroup results from the DECIMAL, DESTNY I and HAMLET trials examining the outcomes of patients treated within 24 hours vs. >24 hours following stroke onset, no differences in outcome were reported (Vahedi et al., 2007a). Taken together, these findings suggest that the appropriate time interval to perform decompressive hemicraniectomy may be within 48 hours; however, further research is needed to determine if earlier treatment (e.g., within 24 hours) is associated with better outcomes. 

Sex and Gender Considerations

The mean percentage of men enrolled in the trials reviewed was ≥50%, ranging from 50% (DESTINY 2) to 72% (Zhao et al., 2012), except in the DESTINY and DECIMAL trials, where men represented 47% of participants. Sex was not explored as a potential effect modifier in any of the hemicraniectomy trials.