8. Soins offerts dans les unités de prise en charge de l’AVC en phase aiguë

Les soins dans les unités de prise en charge de l’AVC sont prodigués par une équipe interdisciplinaire coordonnée formée de médecins, d’infirmiers, de physiothérapeutes, d’ergothérapeutes, d’orthophonistes et de pharmaciens, entre autres. Ils ont un intérêt particulier pour les soins de l’AVC et une expertise dans ce domaine, et se consacrent à la prise en charge des patients en rétablissement après un AVC. Dans ces unités, le personnel a souvent plus d’expérience, les soins infirmiers sont de meilleure qualité et la mobilisation des patients reprend plus rapidement que dans les autres unités. Par conséquent, les patients traités dans les unités de prise en charge de l’AVC présentent moins de complications et commencent la réadaptation plus rapidement. Habituellement, ces patients obtiennent de meilleurs résultats que ceux traités dans des unités moins spécialisées. Les soins dans les unités de prise en charge de l’AVC sont associés à une diminution du risque de décès, d’invalidité et de dépendance institutionnelle d’environ 25 %. Pour 100 patients traités dans une unité de prise en charge de l’AVC, il y a deux survivants supplémentaires, six patients de plus qui retournent vivre chez eux et six de plus qui vivent de façon autonome (SUTC, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020, n^o 4, article n^o CD000197).

Les personnes ayant une expérience vécue ont souligné l’importance d’intégrer le plus tôt possible la famille et les aidants au processus de rétablissement après un AVC. Elles ont donné des exemples de façons d’offrir du soutien, comme prévoir une liste ou un aide-mémoire d’activités que la famille ou les aidants peuvent réaliser avec la personne ayant subi un AVC. 

Les personnes ayant une expérience vécue ont trouvé important d’être en mesure de remarquer et de suivre les progrès du patient soigné à l’unité de prise en charge de l’AVC en phase aiguë. Elles ont expliqué que parfois, les patients ne se rendent pas compte des progrès qu’ils accomplissent, surtout lorsqu’ils passent plus de temps alités et qu’ils perdent la notion du temps. Elles ont aussi parlé de situations où des membres de leur famille, des aidants ou des dispensateurs de soins leur ont apporté un tel soutien à l’aide de vidéos, de notes et de messages vocaux consignant les progrès réalisés. 

Les personnes ayant une expérience vécue ont également parlé de leur transition des soins de courte durée vers un autre milieu. Elles ont trouvé important de faire partie de la conversation et de recevoir des explications quant à la planification de la transition après les soins de courte durée, pour bien comprendre son déroulement. Reconnaissant que les transitions peuvent être très différentes selon la situation de chacun, les personnes ayant une expérience vécue ont souligné l’importance, pour les dispensateurs de soins, d’expliquer les services offerts pour soutenir le rétablissement des patients, quelle que soit la destination, et de fournir de l’éducation et une préparation relatives au plan de transition, y compris les prochaines étapes, dont la réadaptation, la clinique de prévention de l’AVC et les activités à réaliser en attendant la réadaptation. Les personnes ayant une expérience vécue ont également souligné l’importance d’avoir un gestionnaire ou un coordonnateur de soins de l’AVC pour soutenir les patients et leur famille tout au long de leur cheminement; toutefois, elles reconnaissent que ce n’est pas toujours possible.

Pour s’assurer que les personnes qui subissent un AVC sont évaluées, prises en charge et traitées rapidement, les équipes interdisciplinaires doivent avoir accès à l’infrastructure et aux ressources nécessaires. Les exigences peuvent comprendre les éléments ci-dessous, qui sont établis à l’échelle des systèmes.

1. Les systèmes organisés de soins de l’AVC, y compris les unités de prise en charge de l’AVC, doivent disposer d’un bassin important de personnel formé (équipe interdisciplinaire). Des ressources humaines en santé doivent être disponibles pour doter adéquatement les unités de prise en charge de l’AVC en personnel et offrir des services conformes aux pratiques exemplaires (p. ex., tous les jours) et favoriser l’obtention de résultats optimaux. 
2. Il doit y avoir des protocoles et des mécanismes permettant le transfert rapide des patients ayant subi un AVC du service des urgences à une unité spécialisée de prise en charge de l’AVC dès que possible après leur arrivée à l’hôpital, idéalement dans les six premières heures.
3. Les centres de soins complets et avancés de l’AVC doivent jouer un rôle de premier plan dans leur région géographique afin de garantir l’accès aux soins spécialisés de l’AVC pour les patients qui peuvent se présenter d’abord dans des établissements de soins généraux (généralement des centres dans des régions éloignées ou rurales) et des établissements offrant uniquement des services de base pour la prise en charge de l’AVC.
4. L’infrastructure et l’utilisation des services de Télé-AVC doivent être optimisées afin de garantir l’accès à des soins spécialisés de l’AVC tout au long du continuum pour répondre aux besoins individuels (y compris l’accès à des spécialistes de la réadaptation et de l’AVC), notamment les besoins des résidents des régions nordiques, rurales et éloignées du Canada.
5. Des renseignements sur l’emplacement géographique des unités de prise en charge de l’AVC, des services de réadaptation, des services de soins à domicile et d’autres modèles de soins spécialisés de l’AVC doivent être disponibles pour les prestataires de services communautaires, afin de faciliter la navigation vers les ressources appropriées et de renforcer les relations entre chaque secteur tout au long du continuum de soins de l’AVC.
6. Des efforts visant à faciliter l’acquisition et le maintien des compétences en matière d’AVC doivent être déployés au sein du personnel pour tâcher de fournir aux patients ayant subi un AVC des soins adéquats axés sur des pratiques exemplaires fondées sur des données probantes. Les membres de l’équipe de soins interprofessionnelle doivent posséder des connaissances, des compétences et une expertise spécialisées dans les soins de l’AVC, et obtenir de la formation fréquente pour conserver leurs compétences.

Indicateurs du système :

1. Proportion de lits désignés de l’unité de soins de l’AVC occupés par des patients ayant subi un AVC (moyenne hebdomadaire).
2. Augmentation, en pourcentage, de la couverture des soins virtuels de l’AVC dans les communautés éloignées pour appuyer le modèle de soins organisés dans l’ensemble du continuum.

Indicateurs de processus :

3. Nombre de patients ayant subi un AVC qui sont admis à l’hôpital et traités dans une unité spécialisée de prise en charge de l’AVC à n’importe quel moment de leur séjour à l’hôpital pour un AVC en phase aiguë (numérateur) exprimé en pourcentage du nombre total de patients ayant subi un AVC admis à l’hôpital. 
4. Proportion de patients admis à l’unité de prise en charge de l’AVC qui arrivent à l’unité dans les 24 heures suivant leur arrivée au service des urgences.
5. Proportion de patients admis à l’unité de prise en charge de l’AVC pour qui une évaluation de la réadaptation a lieu dans les 48 heures suivant leur admission.
6. Proportion de patients ayant subi un AVC qui sont renvoyés à leur domicile ou lieu de résidence après avoir été hospitalisés pour un AVC. 
7. Proportion de patients ayant subi un AVC qui sont envoyés dans une unité de réadaptation en milieu hospitalier après avoir été hospitalisés pour un AVC. 
8. Proportion du temps passé dans une unité de prise en charge de l’AVC par rapport au temps total passé à l’hôpital pour un AVC en phase aiguë.
9. Durée du séjour à l’hôpital des patients admis en raison d’un AVC.

Indicateurs de résultats et d’expérience axés sur le patient :

10. Proportion de patients ayant subi un AVC qui décèdent à l’hôpital dans les 7 jours et dans les 30 jours après leur admission pour l’AVC de référence (selon le type d’AVC).
11. Résultats fonctionnels 30 et 90 jours après le congé du milieu de soins de courte durée, mesurés à l’aide d’outils validés, chez les patients dont l’AVC a été traité dans une unité de prise en charge de l’AVC en phase aiguë, comparativement à ceux traités dans une autre unité.
    
    Voir le manuel sur la mesure du rendement « Canadian Stroke Quality and Performance Measurement Manual » pour obtenir la définition détaillée des indicateurs et les formules de calcul. www.pratiquesoptimalesavc.ca

Notes relatives à la mesure des indicateurs

1. Il convient d’effectuer les calculs pour tous les cas, puis de les classer par type d’AVC, au besoin.
2. La définition d’une unité de prise en charge de l’AVC varie d’un établissement à l’autre. Lorsque les unités de prise en charge de l’AVC ne respectent pas les critères définis dans les recommandations de la section 8, une hiérarchie des autres modèles de soins de l’AVC peut être envisagée : a) unité de prise en charge de l’AVC spécialisée; b) zone désignée au sein d’une unité de soins infirmiers généraux, ou unité neurologique où les patients ayant subi un AVC sont regroupés; c) soins administrés par une équipe mobile de prise en charge de l’AVC; d) prise en charge dans une unité de soins infirmiers généraux par le personnel utilisant des lignes directrices et des protocoles sur l’AVC. 
3. Les établissements qui recueillent ces données doivent noter leur définition opérationnelle d’une « unité de prise en charge de l’AVC » afin de s’assurer de la normalisation et de la validité des données lorsqu’elles font l’objet d’un rapport transmis à d’autres établissements.
4. Indicateur de rendement 6 : l’heure de début pour évaluer l’admission à l’unité de prise en charge de l’AVC dans les 24 heures doit correspondre à l’heure du triage au service des urgences.
5. Des sondages auprès des patients et de leur famille doivent être effectués pour surveiller la qualité des soins pendant l’admission des patients à l’hôpital en raison d’un AVC.

Les ressources et les outils ci-dessous qui sont externes à Cœur + AVC et aux Recommandations peuvent être utiles à la mise en œuvre des soins de l’AVC. Cependant, leur présence ne constitue pas une approbation réelle ou implicite par le groupe de rédaction des pratiques optimales en matière de soins de l’AVC. Le lecteur est encouragé à examiner ces ressources et ces outils d’un œil critique et à les mettre en œuvre dans sa pratique à sa discrétion.

Renseignements destinés aux dispensateurs de soins

• Tableau 2A des Recommandations : Analyses de laboratoire recommandées pour les patients ayant subi un AVC en phase aiguë ou un accident ischémique transitoire 
• Tableau 4 de l’annexe 3 du module sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë des Recommandations : « Outils de dépistage et d’évaluation de la gravité de l’AVC »
• Encadré 8A : Prise en charge optimale de l’AVC en phase aiguë chez le patient hospitalisé  
• Cœur + AVC, « Votre cheminement après un AVC » 
• Cœur + AVC, « Liste de vérification après un AVC » 
• Cœur + AVC, « Agir en vue de soins optimaux communautaires et de longue durée de l’AVC : Une ressource pour les dispensateurs de soins de santé » 
• Cœur + AVC, « Trousse d’outils pour la mise en œuvre des soins virtuels de l’AVC » 
• Info AVC
• Les responsables de la coordination pour les pratiques optimales de soins de l’AVC en phase aiguë (en Ontario) et le Ontario Regional Education Group, en partenariat avec Cœur + AVC : Principaux changements apportés aux recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC en phase aiguë 2022. (Disponible en anglais seulement)

Renseignements destinés aux personnes ayant une expérience vécue, y compris les membres de la famille, les amis et les aidants

• Cœur + AVC, « Votre cheminement après un AVC » 
• Cœur + AVC, « Liste de vérification après un AVC » 
• Cœur + AVC, « Aide à l’autogestion après un AVC : liste de vérification pour les patients, les familles et les aidants » 
• Cœur + AVC, « Agir en vue de soins optimaux communautaires et de longue durée de l’AVC : Une ressource pour les dispensateurs de soins de santé » 
• Cœur + AVC, « Aide-mémoire pour les soins de santé virtuels » 
• Cœur + AVC, « Infographie sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë » 
• Cœur + AVC, infographie sur la prévention secondaire 
• Cœur + AVC, infographie sur la réadaptation et le rétablissement 
• Cœur + AVC, infographie sur les transitions et la participation communautaire
• Cœur + AVC, « La magie de la communauté » (soutien en ligne par les pairs)
• Vidéos du Partenariat canadien pour le rétablissement de l’AVC
• Info AVC

Evidence Table and Reference List

Sex and Gender Considerations Reference List

It is well-established that patients who receive stroke unit care are more likely to survive, return home, and regain independence compared to patients who receive less organized forms of care. Stroke unit care is characterized by an experienced interprofessional stroke team, including physicians, nurses, physiotherapists, occupational therapists, speech therapists, among others, who are dedicated to the management of patients with stroke, often located within a geographically defined space. Other features of stroke units include staff members who have an interest in stroke, routine team meetings, continuing education/training, and involvement of caregivers in the rehabilitation process (Langhorne et al., 2020). In an updated Cochrane Review (2020), the Stroke Unit Trialists’ Collaboration identified 29 randomized and quasi-randomized trials (5,902 participants) comparing stroke unit care with alternative, less organized care (e.g., an acute medical ward). Compared to less organized forms of care, stroke unit care was associated with a significant reduction in the odds of death (OR= 0.76, 95% CI 0.66 to 0.88), a poor outcome (OR=0.77, 95% CI 0.69 to 0.87), and death or dependency (OR= 0.75, 95% CI 0.66 to 0.85) at a median follow-up of one year. Based on the results from a small number of trials, the authors also reported that the benefits of stroke unit care are maintained for periods up to 5- and 10-years post-stroke. Moreover, subgroup analyses demonstrated benefits of stroke unit care regardless of sex, age, or stroke severity. Saposnik et al. (2011) investigated the differential impact of stroke unit care on four subtypes of ischemic stroke (cardioembolic, large artery disease, small vessel disease, or other) and reported that stroke unit care was associated with reduced 30-day mortality across all subtypes.

To determine if the benefits of stroke unit care demonstrated in clinical trials can be replicated in routine clinical practice, Seenan et al. (2007) conducted a systematic review of 25 observational studies (n=42,236) comparing stroke unit care to non-stroke unit care. Stroke unit care was associated with a reduction in the risk of death (OR=0.79, 95% CI 0.73 to 0.86, p<0.001) and of death or poor outcome (OR=0.87, 95% CI=0.80 to 0.95; p=0.002) within 1 year of stroke. Similar findings were reported for the outcome of death at one year in a secondary analysis limited to multi-centred trials (OR=0.82, 95% CI 0.77 to 0.87, p<0.001). 

In-hospital Stroke

Estimates of persons who experience a stroke while already hospitalized for other conditions range from 4% to 17% (as cited by Cumbler et al., 2014). Many of these patients have pre-existing stroke risk including hypertension, diabetes, cardiac diseases, and dyslipidemia. These in-hospital strokes often occur following cardiac and orthopedic procedures, usually within 7 days of surgery. There is evidence to suggest that, compared with persons who suffer a stroke in the community, patients who experience an in-hospital stroke have more severe strokes, worse outcomes, and do not receive care in as timely a fashion (Kimura et al., 2006; Farooq et al., 2006). Comparing the outcomes of over 250,000 patients who experienced a stroke with in-hospital (3.0%) or out-of-hospital onset, Akbik et al. (2020) reported patients with in-hospital stroke were significantly less likely to be treated with intravenous thrombolysis within 60 minutes of onset (adjusted OR=0.45, 95% CI, 0.42-0.48), were 22% less likely to be independent ambulators at discharge, and had an increased likelihood of in-hospital mortality or discharge to hospice (adjusted OR= 1.39; 95% CI, 1.29-1.50). Similar treatment delays and outcomes were reported for patients treated for in-hospital stroke with EVT.

Sex and Gender Considerations

In none of the major trials of stroke unit care was sex considered as a potential effect modifier. However, in a systematic review (Carcel et al. 2019) including data from 5 acute randomized controlled trials examining sex differences on stroke outcomes, among the findings was that women were more likely to be admitted a stroke unit (OR=1.17, 95% CI 1.01–1.34), compared with men.