6. Traitement antithrombotique de l’AVC en phase aiguë

L’administration d’AAS dans les 24 premières heures suivant un AVC et pendant plusieurs semaines par la suite réduit les risques de récidive précoce d’AVC ischémique et de décès précoce. Sur 1 000 patients recevant un traitement à l’AAS à la suite d’un AVC, sept AVC ischémiques pourraient être évités, ce qui correspond à un NST de 140 (Sandercock et coll., 2014; Cochrane Database Syst Rev 2014;2014[3]:CD000029). Un traitement de longue durée à l’AAS réduit le risque d’AVC ischémique, d’infarctus du myocarde et de décès d’origine vasculaire. Une bithérapie antiplaquettaire de courte durée au clopidogrel ou au ticagrelor peut également réduire considérablement le risque de récidive d’AVC et de décès au cours du premier mois suivant l’AVC avec un NST de 92 (essai THALES, JAMA Neurol 2020;78[2]:1-9). Dans les essais cliniques portant sur l’altéplase, les antithrombotiques, dont l’AAS, ont été évités jusqu’à ce qu’une TDM effectuée 24 heures après la thrombolyse ait écarté le risque d’hémorragie intracrânienne.

Pour s’assurer que les personnes qui subissent un AVC sont évaluées, prises en charge et traitées rapidement, les équipes interdisciplinaires doivent avoir accès à l’infrastructure et aux ressources nécessaires. Les exigences peuvent comprendre les éléments ci-dessous, qui sont établis à l’échelle des systèmes.

1. Des protocoles et des paramètres d’ordonnances permanentes doivent être élaborés et diffusés pour orienter la prise en charge initiale des patients ayant subi un AVC ischémique ou un AIT.
2. Les stratégies exhaustives locales, régionales et provinciales visant la prévention des récidives d’AVC doivent être optimisées.
3. Les dispensateurs de soins prenant en charge des patients ayant subi un AVC doivent être sensibilisés à la prévention de l’AVC et recevoir de la formation sur la prévention secondaire durant la phase aiguë et après le congé des soins de courte durée. Ils doivent être renseignés sur le lien entre le cœur et le cerveau et sur l’importance des soins intégrés coordonnés qui tiennent compte des facteurs de risque vasculaire.
4. L’accès à des cliniques de prise en charge des anticoagulants doit être offert aux patients traités par la warfarine, puisqu’elles donnent de meilleurs résultats de santé qu’un suivi médical courant après le congé. 
5. Un accès universel et équitable à des médicaments au bon rapport coût-efficacité doit être garanti pour toute la population, sans égard à la capacité de payer ni à la géographie, grâce à des régimes privés ou publics d’assurance-médicaments pour contribuer à la prise en charge de la FA.

Indicateurs du système :

En cours de développement.

Indicateurs de processus :

1. Proportion des patients ayant subi un AVC ischémique ou un AIT recevant un traitement antiplaquettaire en phase aiguë dans les 48 heures suivant l’apparition des symptômes.
2. Proportion des patients ayant subi un AVC ischémique ou un AIT recevant une ordonnance pour un traitement antiplaquettaire au moment de leur congé des soins de courte durée. 

Indicateurs de résultats et d’expérience axés sur le patient :

3. Proportion de personnes ayant subi un AVC ou un AIT mineur qui obtiennent leur congé et qui sont réadmises dans les 30 jours (ou 90 jours) pour une récidive d’AVC ou d’AIT.

Notes relatives à la mesure des indicateurs

1. Les mesures d’intervalles de temps doivent être calculées à partir du triage du patient à l’hôpital jusqu’à l’administration de la première dose du traitement.
2. Ces indicateurs incluent maintenant d’autres antiplaquettaires, dont le clopidogrel et l’association AAS-dipyridamole à libération prolongée. Si un agent autre que l’AAS est utilisé dans les 48 premières heures, cela doit être noté dans la définition locale de l’indicateur.
3. Sources de données possibles : antécédents et examen physique, notes du médecin et du personnel infirmier à l’admission, dossiers des médicaments.

Les ressources et les outils ci-dessous qui sont externes à Cœur + AVC et aux Recommandations peuvent être utiles à la mise en œuvre des soins de l’AVC. Cependant, leur présence ne constitue pas une approbation réelle ou implicite par le groupe de rédaction des pratiques optimales en matière de soins de l’AVC. Le lecteur est encouragé à examiner ces ressources et ces outils d’un œil critique et à les mettre en œuvre dans sa pratique à sa discrétion.

Renseignements destinés aux dispensateurs de soins

• Cœur + AVC, « Liste de vérification après un AVC » 
• SCC, lignes directrices sur le traitement antiplaquettaire 
• Thrombose Canada, guides cliniques (en anglais seulement) 
• CHEST, lignes directrices sur le traitement antithrombotique (en anglais seulement) 
• SCC, lignes directrices sur le traitement antiplaquettaire
• SCC, ressources relatives aux lignes directrices
• CLOT PLUS (CLOT+) est un répertoire continuellement mis à jour des meilleures données probantes actuelles issues de la recherche, à l’appui des prises de décisions cliniques fondées sur des données probantes (en anglais seulement) 
• Les responsables de la coordination pour les pratiques optimales de soins de l’AVC en phase aiguë (en Ontario) et le Ontario Regional Education Group, en partenariat avec Cœur + AVC : Principaux changements apportés aux recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC en phase aiguë 2022. (Disponible en anglais seulement)

Renseignements destinés aux personnes ayant une expérience vécue, y compris les membres de la famille, les amis et les aidants

• Cœur + AVC, « Votre cheminement après un AVC »
• Cœur + AVC, « Liste de vérification après un AVC » 
• Cœur + AVC, « Infographie sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë »
• Cœur + AVC, « Antiplaquettaires »
• Cœur + AVC, « La magie de la communauté » (soutien en ligne par les pairs) 
• Thrombose Canada, renseignements pour les patients et leur famille (en anglais seulement) 
• Thrombosis Interest Group of Canada, information médicale destinée aux patients prenant des antiplaquettaires (en anglais seulement)

Evidence Table and Reference List

Sex and Gender Considerations Reference List

Early antiplatelet therapy provided acutely following ischemic stroke is known to reduce the risk of recurrent ischemic stroke. ASA is arguably the most commonly used agent. Results from two of the largest trials of ASA indicate that treatment can reduce the risk of death and recurrent stroke. 

In the Chinese Acute Stroke Trial (CAST, Chen et al., 1997), 21,106 patients with acute stroke onset within the previous 48 hours were randomized to receive 160 mg/day of aspirin or placebo for four weeks during hospitalization. There were significantly fewer deaths among patients in the aspirin group (3.3% vs. 3.9%, absolute benefit 5.4/1,000) and fewer recurrent ischemic strokes (1.6% vs. 2.1%, absolute benefit of 4.7/1,000). Aspirin therapy was associated with an excess of 2.7/1,000 transfused or fatal extracranial bleeds during the treatment period (0.8% vs. 0.6%, p=0.02). In the aspirin arm of the factorial IST (1997) 9,720 patients with a suspected acute ischemic stroke with onset of <48 hours were randomized to receive 300 mg/day of aspirin and a similar number avoided aspirin for 14 days. The median time to randomization was 19 hours, while 20% of patients were randomized within 6 hours of symptom onset. Fourteen-day mortality was non-significantly lower in the aspirin group (9.0% vs. 9.4%). Recurrent ischemic stroke was significantly lower in the aspirin arm (2.8% vs. 3.9%, number needed to treat [NNT] 91), with no significant difference between groups in the frequency of symptomatic intracerebral hemorrhage (0.9% vs. 0.8%). In a recent Cochrane review (Minhas et al. 2022), in which the results of CAST and IST contributed 96% of the data, the odds of the primary outcome (death or dependence at follow-up) were significantly lower in the antiplatelet group (OR=0.95, 95% CI 0.90-0.99), with 13 fewer events/1,000 patients treated, and a number needed to benefit of 79. The odds of recurrent ischemic stroke were also significantly lower without any significantly increased risk of intracerebral hemorrhage. 

The results of a retrospective study suggest that an initial loading dose of at least 160 mg ASA is required for therapeutic benefit. Su et al. (2016) examined the outcomes of patients with acute stroke who had received high-dose aspirin (160-325 mg) vs. low-dose aspirin (<160 mg), as a loading dose in the emergency department. Propensity matching (3:1) was used to balance baseline differences between groups. The mean loading doses of aspirin in the groups were high-dose: 211.4 mg and 100.0 mg, respectively. After propensity matching and further adjustment for age and other potential confounders, the odds of a favourable outcome (mRS 0-1) at hospital discharge were increased significantly for patients in the high-dose group (OR=1.54, 95% CI 1.23-1.93). High-dose aspirin was associated with a 20% increased risk of minor bleeding events, but not major bleeding events, with an increase of 10%.

Short-term DAPT with either clopidogrel or ticagrelor is effective in reducing the risk of recurrent ischemic stroke in selected patients. Johnston et al. (2018) enrolled 4,881 patients with recent (within previous 12 hours) minor stroke or TIA from centres located mainly in the United States in the Platelet-Oriented Inhibition in New TIA & Minor Ischemic Stroke (POINT) Trial. Patients were randomized to receive 81 mg aspirin plus 75 mg clopidogrel (following a loading dose of 600 mg) vs. aspirin plus placebo for 90 days. At the end of the trial, significantly fewer patients in the clopidogrel–aspirin group had experienced a new vascular event (5% vs. 6.5%, HR=0.75, 95% CI 0.59–0.95), or ischemic stroke (4.6% vs. 6.3%; HR=0.72, 95% CI 0.56–0.92, p= 0.01); however, the risk of major hemorrhage was significantly increased (0.9% vs. 0.4%, HR=2.32, 95% CI 1.10–4.87, p= 0.02). The authors estimated that for every 1,000 patients treated with clopidogrel plus aspirin for 90 days, 15 ischemic strokes would be prevented but five major hemorrhages would result. The greatest protection from treatment was seen in the first 21 days during which the risk of a major ischemic event was significantly lower in the clopidogrel–aspirin group (HR=0.65, 95% CI 0.50–0.85, p=0.0015), but not from 22 to 90 days (HR=1.38, 95% CI 0.81–2.35, p=0.24) (Johnston et al., 2019). Although the antiplatelet regimen in the Clopidogrel in High-Risk Patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events (CHANCE, Wang et al., 2013) trial was slightly different than the POINT trial, as patients in the DAPT group received an aspirin placebo for days 22 to 90, and the dose was 75 mg daily, the results were similar, whereby significantly fewer patients in the clopidogrel plus aspirin group experienced a stroke within 90 days (8.2% vs. 11.7%, HR=0.68, 95% CI 0.0.57-0.81, p<0.001). The composite outcome of myocardial infarction, stroke, or vascular death stroke was also reduced significantly in the dual antiplatelet group (8.4% vs. 11.9%, HR=0.69, 95% CI 0.58- 0.82, p<0.001), with no significant increased risk of any bleeding events between groups (2.3% vs. 1.6%, p=0.09). The Acute STroke or Transient IscHaemic Attack Treated with TicAgreLor and ASA for PrEvention of Stroke and Death (THALES) trial (Johnston et al., 2020) included 11,0161 patients from 450 sites globally, with minor acute ischemic stroke (NIHSS score of ≤5) or high-risk TIA (ABCD2 score of ≥6) or symptomatic intracranial or extracranial arterial stenosis. Patients were randomized to receive 90 mg ticagrelor twice a day plus 75-100 aspirin mg/day vs. 75-100 mg aspirin daily, within five days of stroke onset, for 30 days. The risk of the primary event (recurrent stroke or death within 30 days) was significantly lower in the ticagrelor–aspirin group (5.5% vs. 6.6%, HR=0.83, 95% CI 0.71-0.96, NNT=92), as was the risk of recurrent stroke (5.0% vs. 6.3%, HR=0.79, 95% CI 0.63-0.94). The risks of severe bleeding and intracranial hemorrhage or fatal bleeding were significantly higher in the ticagrelor–aspirin group (0.5% vs. 0.1%, HR=3.99, 95% CI 1.74–9.14, and 0.4% vs. 0.1%, HR=3.66, 95% CI 1.48–9.02, respectively).

A systematic review, including the results of four trials of DAPT with either clopidogrel (POINT, CHANCE and FASTER [Kennedy et al,. 2007]) or ticagrelor (THALES) found that DAPT significantly reduced the risk of stroke recurrence (RR=0.74, 95% CI 0.67–0.82, absolute risk difference=2%, NNT=50), while increasing the risk of major bleeding compared with aspirin (RR=2.54, 95% CI 1.65 to 3.92, absolute risk difference= 0.4%, NNH=250). Both of these findings were associated with high certainty of evidence (Pomero et al., 2022). The risk of disabling stroke (mRS>2) was also reduced significantly with DAPT (RR=0.84, 95% CI 0.75 to 0.95). In a meta-analysis which pooled the results of the patient-level data from the POINT and CHANCE trials, Pan et al. (2019), reported that the risks of ischemic stroke and disabling or fatal stroke were reduced by 31% in the DAPT group, with no significant increases in major hemorrhage or hemorrhagic stroke. The risk of a major ischemic event associated with DAPT was reduced significantly with treatment provided during days 0 to 21, with the effect being most pronounced during days 1 to 10. There was no significant reduction in events associated with DAPT use from days 22 to 90.

For those who are unable to tolerate DAPT, monotherapy with either ASA or clopidogrel is indicated. In the CAPRIE trial (Gent et al., 1996), 19,185 patients who had experienced an ischemic stroke thought to be of atherothrombotic origin, or myocardial infarction, or had peripheral artery disease, were randomized to receive 75 mg of clopidogrel or 325 mg aspirin daily for one to three years. The mean time from stroke onset to randomization was 53 days. After a mean duration of follow-up of 1.9 years, the risk of the primary outcome (ischemic stroke, myocardial infarction, or vascular death) was significantly lower in the clopidogrel group (event rate/year 5.32% vs. 5.83%, absolute risk reduction=0.51%; relative risk reduction=8.7%, 95% CI 0.3%-16.5%, p=0.043). There were no major differences between groups on any of the bleeding outcomes.

Sex & Gender Considerations

Sex as a potential effect modifier was examined in the analysis of the primary outcome in all of the major trials of DAPT used to inform the current guideline recommendations including POINT, CHANCE, and THALES. In all trials, no differences in outcomes between men vs. women were found in the comparison of the DAPT and monotherapy groups. In the early trials of ASA monotherapy (CAST 1997 and IST 1997), the effect of sex on outcome was not examined in subgroup analysis.