Section précédente 1. Recommandations pour la sensibilisation à l’AVC, la reconnaissance et l’intervention Prochaine section 3. Prise en charge des patients avec AVC aigu par les services médicaux d’urgence
Prise en charge de l’AVC en phase aiguë
Prise en charge de l’AVC en phase aiguë

2. Triage et évaluation diagnostique initiale de l’accident ischémique transitoire et de l’AVC non invalidant

Mise à jour 2022

Remarques
  • Les recommandations de la section 2 concernent la prise en charge initiale des patients chez qui l’on présume un AIT ou un AVC ischémique aigu et qui ne sont pas des candidats pour une thrombolyse ou une intervention endovasculaire en phase aiguë. Pour les patients chez qui l’on présume un AVC en phase aiguë qui justifie des évaluations en phase hyperaiguë afin de déterminer l’admissibilité à un traitement par thrombolyse intraveineuse ou à une thrombectomie endovasculaire, voir les recommandations de traitement dans les sections 4 et 5 du module sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë des Recommandations.
  • Certaines personnes présentant des signes ou des symptômes d’AVC en phase aiguë seront plutôt vues en consultation externe, comme dans le cabinet d’un médecin généraliste ou d’une équipe de santé familiale, une clinique communautaire ou un centre de soins d’urgence. Des procédures doivent être mises en place pour les transporter vers un service des urgences, le cas échéant.
  • Le moment de l’apparition des symptômes chez les patients qui se présentent dans un établissement de santé et chez qui l’on présume un AVC en phase aiguë ou un AIT doit être soigneusement évalué. 
  • Les personnes qui présentent des signes ou des symptômes d’AVC en phase aiguë doivent faire l’objet d’une évaluation et d’un diagnostic rapides, ainsi que d’une évaluation rapide des risques d’une récidive d’AVC. Les patients qui ont reçu un diagnostic d’AIT ou d’AVC ischémique mineur et qui ne sont pas des candidats pour un traitement de l’AVC en phase aiguë par thrombolyse intraveineuse ou par intervention endovasculaire peuvent avoir la priorité pour une évaluation et une prise en charge en matière de prévention secondaire de l’AVC. 
  • L’AVC ischémique est une affection hétérogène comportant de nombreux sous-types et pouvant être liée à diverses causes, des aspects qui ne sont pas abordés dans le cadre des présentes recommandations. La section 2 se concentre sur les études de diagnostic qui sont pertinentes pour la reconnaissance des maladies courantes (p. ex., l’athérosclérose ou la FA) et des maladies peu courantes nécessitant un traitement immédiat (p. ex., l’endocardite bactérienne). 
  • Les patients dont les symptômes sont apparus dans les 4,5 dernières heures, que les symptômes aient disparu ou non, doivent faire l’objet d’une évaluation d’urgence. Voir les sections 3 et 4 pour obtenir de plus amples renseignements.
  • Les patients dont les symptômes sont apparus entre les 4,5 et 48 dernières heures, que les symptômes aient disparu ou non, doivent faire l’objet d’une évaluation d’urgence. Voir les sections 2.0 et 2.1 pour obtenir de plus amples renseignements.
Recommandations et/ou facteurs cliniques
2.0 Recommandations
  1. Les patients ayant subi un AVC en phase aiguë ou un AIT qui se présentent dans un milieu de soins ambulatoires (comme un milieu de soins primaires) ou à un hôpital doivent être évalués par un professionnel de la santé possédant des connaissances spécialisées en AVC afin de déterminer le risque de récidive et d’amorcer sans tarder les examens et les stratégies de prise en charge appropriés (recommandation forte; qualité de données probantes modérée).
  2. La prise de décisions partagée doit également tenir compte des valeurs, des préférences, des objectifs de santé, de la complexité médicale, des déterminants sociaux de santé, de la culture de la santé ainsi que des besoins de santé des patients (recommandation forte; qualité de données probantes faible).
2.1 Risque ÉLEVÉ de récidive d’AVC (apparition des symptômes dans les 48 dernières heures)
  1. Les personnes qui présentent dans les 48 heures des symptômes correspondant à un nouvel AVC en phase aiguë ou à un AIT (en particulier des troubles focaux transitoires de la motricité ou de la parole ou des symptômes persistants de l’AVC) sont les plus à risque de récidive d’AVC. Elles doivent être dirigées immédiatement vers un service des urgences (voir le point 3 de la section 2.1, « Facteurs cliniques ») ayant la capacité de fournir des soins de l’AVC, notamment l’imagerie cérébrale sur place et, idéalement, des traitements de l’AVC en phase aiguë (recommandation forte; qualité de données probantes modérée).
  2. Il faut réaliser une imagerie cérébrale (TDM ou IRM) d’urgence, ainsi qu’une imagerie neurovasculaire concomitante (angiographie par TDM ou ARM) dès que possible et avant le congé du service des urgences (recommandation forte; qualité de données probantes modérée).
  3. Les patients qui se présentent 48 heures après l’apparition des symptômes de l’AVC en phase aiguë ou de l’AIT doivent faire l’objet d’une évaluation clinique et d’examens complets dans les plus brefs délais par un professionnel de la santé possédant des connaissances spécialisées en AVC (recommandation forte; qualité de données probantes faible). Voir la section 2.2 pour obtenir de plus amples renseignements.

Section 2.1 Facteurs cliniques

  1. L’orientation vers un professionnel de la santé possédant des connaissances spécialisées en AVC devrait être envisagée pour les patients chez qui l’on soupçonne une cause peu commune d’AVC, notamment les patients qui sont jeunes (moins de 45 ans) (Kapoor et coll., CJNS 2020); qui ont des antécédents familiaux d’AVC à un jeune âge; ou chez qui l’on présume une vascularite cérébrale, une autre artériopathie ou vasculopathie intracrânienne, ou une thrombophilie héréditaire ou acquise.
  2. Les patients qui ont des symptômes d’une ischémie du territoire vertébrobasilaire présentent parfois également des symptômes fluctuants liés au tronc cérébral ou au cervelet (p. ex., diplopie, dysarthrie, dysphagie, vertige non positionnel, ataxie; rarement en tant que symptômes isolés) sur une période prolongée (c.-à-d. plus de 48 heures) qui peuvent donner la fausse impression d’un pseudo-AVC. Néanmoins, ces patients nécessitent eux aussi une évaluation, une imagerie neurovasculaire et une prise en charge d’urgence, puisque ces types d’AVC peuvent être associés à une morbidité élevée. La consultation d’un professionnel de la santé possédant des connaissances spécialisées en AVC est fortement encouragée. 
  3. Contexte : Dans certaines régions, il existe des cliniques de soins rapides ou d’urgence de l’AIT. Elles offrent un accès rapide à des services de diagnostic ainsi qu’à l’évaluation et à la prise en charge par un spécialiste. Ces cliniques peuvent être considérées comme une option appropriée vers laquelle orienter un patient ayant subi un AIT ou un AVC mineur.
2.2 Imagerie cérébrale et vasculaire
  1. L’imagerie cérébrale (TDM ou IRM) et l’imagerie vasculaire non invasive (angiographie par TDM ou ARM) de la crosse de l’aorte jusqu’au vertex doivent être réalisées aussi vite que possible à la suite d’un AVC en phase aiguë invalidant ou non invalidant, ou d’un AIT (recommandation forte; qualité de données probantes modérée). 
  1. L’angiographie par TDM de la tête et du cou (de la crosse de l’aorte jusqu’au vertex) réalisée lors de la TDM initiale du cerveau est recommandée, car elle est idéale pour examiner la circulation extra-crânienne et intracrânienne (recommandation forte; qualité de données probantes modérée). Remarque : Certains établissements ne disposent peut-être pas d’un appareil d’angiographie par TDM immédiatement accessible. Il faut donc tenir compte des ressources disponibles et des protocoles locaux lors de la planification et du choix du type d’imagerie vasculaire. 
  2. L’imagerie neurovasculaire est recommandée pour repérer les patients présentant une sténose importante et symptomatique de l’artère carotide extra-crânienne (c.-à-d. une sténose de 50 à 99 %) et pour déclencher, le cas échéant, une orientation d’urgence en vue d’une éventuelle revascularisation carotidienne (recommandation forte; qualité de données probantes élevée).
  3. L’angiographie par TDM est l’examen d’imagerie vasculaire de première intention pour les personnes ayant subi un AVC ou un AIT. Si l’angiographie par TDM n’est pas possible, l’ARM et l’échographie carotidienne pour l’imagerie vasculaire extra-crânienne sont des solutions de rechange raisonnables en tant qu’examens de première intention pour l’évaluation des carotides. Le choix doit être fait en fonction des équipements disponibles et des caractéristiques du patient (recommandation conditionnelle; qualité de données probantes faible).

Section 2.2 Facteurs cliniques 

  1. L’IRM cérébrale offre une meilleure sensibilité diagnostique que la TDM cérébrale en ce qui a trait à la reconnaissance des petites lésions ischémiques chez les patients présentant les symptômes cliniques de l’AIT ou de l’AVC mineur. Elle peut fournir des données supplémentaires pour guider la prise de décisions en matière de diagnostic, de pronostic et de traitement. Les décisions concernant l’IRM doivent être basées sur l’accès à l’IRM, la disponibilité et le calendrier des rendez-vous. Pour un rendement diagnostique maximal, l’IRM devrait être effectuée dès que possible après l’événement symptomatique, idéalement dans les sept jours suivant l’apparition des symptômes, afin que l’imagerie pondérée par diffusion permette de repérer tout changement potentiel en matière de diffusion restreinte représentant un infarctus. L’IRM est particulièrement utile chez les patients à faible risque qui présentent des symptômes transitoires, chez qui la présence d’une ischémie pourrait justifier une modification de la prise en charge.
  2. Voici certains scénarios courants où une IRM cérébrale d’urgence peut être utile : 
  1. La TDM cérébrale est normale malgré la persistance de symptômes au-delà de 24 heures. Si l’IRM pondérée par diffusion est négative, une ischémie cérébrale est peu probable.
  2. La TDM cérébrale est normale, mais on présume une ischémie du tronc cérébral ou du cervelet (la TDM cérébrale n’a pas la sensibilité nécessaire à la détection d’un AVC dans la fosse postérieure en raison d’un artéfact osseux).
  3. Des symptômes focaux transitoires cliniquement atypiques de l’ischémie sont présents.
2.3 Analyses sanguines
  1. Les analyses de laboratoire suivantes doivent être envisagées de façon systématique dans le cadre de l’évaluation initiale des patients présentant un AIT ou un AVC ischémique mineur. 
  1. Analyse sanguine initiale : formule sanguine complète (FSC); électrolytes; coagulation (temps de céphaline activée [TCA], rapport international normalisé [RIN]); fonction rénale (créatinine, débit de filtration glomérulaire estimé [DFGe]); glycémie aléatoire; alanine aminotransférase (ALT) (recommandation forte; qualité de données probantes faible). Voir le tableau 2A pour consulter la liste complète d’analyses de laboratoire recommandées.
  2. Analyses de laboratoire supplémentaires : elles peuvent être effectuées lors de la rencontre avec le patient ou en consultation externe. Elles comprennent notamment un profil lipidique (à jeun et non à jeun) et un dépistage du diabète en mesurant le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c), la glycémie à jeun, ou l’hyperglycémie provoquée par voie orale à 75 g (recommandation forte; qualité de données probantes faible). Voir les lignes directrices de Diabète Canada pour obtenir de plus amples renseignements sur la mesure de la glycémie.
  3. (NOUVEAUTÉ EN 2022) Artérite temporale : si une artérite temporale est soupçonnée (p. ex., ischémie rétinienne ou céphalée), une analyse de la vitesse de sédimentation érythrocytaire (VS) et de la protéine C-réactive (CRP) doit être effectuée (recommandation forte; qualité de données probantes faible).
  1. (NOUVEAUTÉ EN 2022) Les tests approfondis de thrombophilie visant les troubles d’hypercoagulation héréditaires ne sont pas recommandés pour l’examen habituel d’un patient ayant subi un AVC ischémique et devraient être limités à certaines situations (recommandation forte; qualité de données probantes faible).
  1. Si l’on soupçonne un état d’hypercoagulabilité, il faut envisager de consulter un professionnel de la santé ayant une expertise en hématologie ou en thrombose (recommandation forte; qualité de données probantes faible).
2.4 Examens cardiaques

2.4A Détection de la FA

  1. Les patients chez qui l’on présume un AVC ischémique ou un AIT devraient faire l’objet d’un électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations afin d’évaluer la présence d’une FA et de dépister un éventuel infarctus du myocarde concomitant ou une cardiopathie structurelle (p. ex., une hypertrophie ventriculaire gauche) en tant que causes potentielles ou facteurs de risque d’un AVC (recommandation forte; qualité de données probantes modérée).
  2. Dans le cas des patients qui font l’objet d’examens en raison d’un AVC ischémique embolique en phase aiguë ou d’un AIT, la surveillance par ECG pendant au moins 24 heures est recommandée dans le cadre de la prise en charge initiale de l’AVC afin de déceler une FA paroxystique chez les candidats potentiels à l’anticoagulothérapie (recommandation forte; qualité de données probantes élevée).
  3. Chez les patients examinés en raison d’un AVC ischémique embolique ou d’un AIT de source indéterminée dont la surveillance par ECG initiale à court terme ne révèle pas de FA, mais chez qui l’on soupçonne un mécanisme cardioembolique, une surveillance par ECG prolongée est recommandée pendant au moins deux semaines pour améliorer la détection d’une FA paroxystique chez certains patients âgés de 55 ans ou plus qui ne reçoivent pas encore d’anticoagulothérapie, mais qui sont des candidats potentiels au traitement (recommandation forte; qualité de données probantes élevée). Voir la section 7 du module sur la prévention secondaire de l’AVC des Recommandations pour obtenir de plus amples renseignements sur la prise en charge des patients ayant subi un AVC et présentant une FA. Voir aussi les recommandations actuelles de la Société cardiovasculaire du Canada sur la FA.

2.4B Échocardiographie

  1. L’échocardiographie systématique n’est pas nécessaire pour tous les patients ayant subi un AVC (recommandation forte; qualité de données probantes faible).
  2. L’échocardiographie devrait être envisagée chez les patients ayant subi un AVC ischémique embolique ou un AIT de source indéterminée, ainsi que lorsque l’on soupçonne une étiologie cardioembolique ou une embolie paradoxale (recommandation forte; qualité de données probantes faible). 
  3. Chez les patients âgés de 60 ans ou moins qui sont examinés en raison d’un AVC ischémique embolique ou d’un AIT de source indéterminée, l’échocardiographie avec solution saline agitée est recommandée pour la détection d’un FOP, si cela peut modifier la prise en charge du patient (p. ex., pour les patients qui seraient des candidats potentiels pour une fermeture du FOP ou une anticoagulothérapie si un FOP était détecté) [recommandation forte; qualité de données probantes modérée]. 
  1. L’échocardiographie transœsophagienne par contraste (solution saline agitée) et le Doppler transcrânien ont une plus grande sensibilité que l’échocardiographie transthoracique en ce qui a trait à la détection des shunts cardiaques et extracardiaques droite-gauche, et devraient être employés lorsqu’ils sont disponibles (recommandation forte; qualité de données probantes modérée).
2.5 Évaluation des fonctions
  1. Les patients ayant subi un AVC devraient être examinés pour vérifier la présence de déficiences neurologiques et de limitations fonctionnelles (p. ex., évaluation cognitive, dépistage de la dépression, dépistage de la dysphagie, dépistage de l’aphasie, évaluation de l’aptitude à la conduite, besoin de soins de réadaptation, aide pour les activités de la vie quotidienne et mobilité fonctionnelle) [recommandation forte; qualité de données probantes modérée]. Pour obtenir de plus amples renseignements, consulter le module sur la réadaptation et le rétablissement après un AVC. 
  2. Les patients ayant subi un AVC et présentant des déficiences neurologiques qui peuvent avoir une incidence sur leurs activités quotidiennes doivent être orientés vers un spécialiste de la réadaptation approprié pour une évaluation approfondie et une prise en charge adéquate (recommandation forte; qualité de données probantes modérée).
2.6 (NOUVEAUTÉ EN 2022) Soins virtuels pour la prévention secondaire de l’AVC
  1. Les services de prévention secondaire de l’AVC devraient mettre en place une infrastructure et des protocoles technologiques pour accroître et garantir l’accès à la prestation de soins virtuels pour les patients qui n’ont pas à être vus en personne. L’accent devrait être mis sur les considérations relatives à ces derniers, comme les patients vivant dans des zones rurales ou éloignées sans accès local à des professionnels de la santé possédant des connaissances spécialisées en AVC (recommandation forte; qualité de données probantes faible). Voir la trousse d’outils pour la mise en œuvre des soins virtuels de l’AVC des Recommandations pour obtenir de plus amples renseignements.
  2. Les cliniciens doivent suivre des critères établis et validés pour déterminer le type de prestation qui convient le mieux à chaque patient et à chaque consultation (p. ex., virtuelle ou en personne), selon les objectifs de cette dernière ainsi que les aptitudes technologiques et la disponibilité pour chaque rendez-vous (recommandation forte; qualité de données probantes faible). Voir le cadre décisionnel pour la prestation de soins virtuels de Cœur + AVC pour obtenir de plus amples renseignements et des critères supplémentaires.

Section 2.6 Facteurs cliniques

  1. Les établissements de consultation et les cliniciens individuels doivent disposer de protocoles de triage et de critères d’admission locaux qui garantissent que les patients orientés vers ces services sont vus à temps, en particulier les patients à haut risque décrits à la section 2.1.
  2. La prestation de soins virtuels pour la prévention de l’AVC doit comprendre des outils d’aide à la prise de décisions pour déterminer les patients qui doivent être vus en personne et ceux qui peuvent raisonnablement être pris en charge par des soins virtuels, ainsi qu’un mécanisme de planification des rendez-vous virtuels qui favorise une approche collaborative des soins lorsque cela est approprié et possible. Voir le cadre décisionnel pour la prestation de soins virtuels de Cœur + AVC pour obtenir de plus amples renseignements et des critères supplémentaires.
  3. Un plan d’urgence doit être établi pour que les patients soient vus en personne rapidement lorsque jugé nécessaire après une consultation virtuelle. Voir la trousse d’outils pour la mise en œuvre des soins virtuels de l’AVC des Recommandations pour obtenir de plus amples renseignements.
  4. Les examens effectués par l’entremise de soins virtuels pour la prévention secondaire de l’AVC doivent s’appuyer sur les concepts définis dans la Liste de vérification après un AVC et les éléments essentiels des soins de prévention. Voir la Liste de vérification après un AVC des Recommandations pour obtenir de plus amples renseignements.
  5. Les approches validées pour les examens neurologiques virtuels doivent être suivies.
  6. Des processus doivent être mis en place pour les examens de suivi, l’orientation et toute autre consultation jugés nécessaires à la suite d’une consultation virtuelle.
  7. Des processus doivent être mis en place pour s’assurer que la documentation et les renseignements pertinents sont transmis aux autres membres de l’équipe qui pourraient également participer aux soins à distance. 
  8. Il faut encourager les patients et leur famille à se procurer un tensiomètre à utiliser à domicile, au besoin, et leur expliquer comment bien l’utiliser ou leur fournir des ressources fiables sur le sujet. Des mécanismes doivent être mis en place pour le suivi et la prise en charge de la pression artérielle pour les patients utilisant un tensiomètre à domicile, soit par les dispensateurs de soins primaires, soit par les services de prévention de l’AVC.
  9. Pour assurer un suivi en temps opportun, l’utilisation d’un moniteur cardiaque à long terme, qui peut être envoyé chez le patient et que ce dernier peut installer lui-même et retourner par courrier, doit être envisagée, si possible.
Justification +-

L’objectif de la prise en charge du patient en milieu extrahospitalier immédiatement après son congé de l’hôpital ou d’un autre établissement de santé est de fournir une évaluation et une prise en charge rapides afin de réduire le risque d’une récidive potentiellement plus grave. 

L’AIT et l’AVC mineur sont des états instables qui signalent un risque élevé de récidive d’AVC, d’un autre événement vasculaire ou de décès. On a signalé que le risque de récidive d’AVC après un AIT est de 4,7 % dans les 90 jours (Shahjouei et coll., 2021; JAMA Neurol 2021;78[1]:77-87), et il va en décroissant. En effet, 3,8 % des récidives d’AVC surviennent dans les deux jours suivant l’apparition des premiers symptômes. Ces pourcentages constituent une amélioration par rapport à l’estimation de 20 % rapportée précédemment et renforcent l’importance et les bienfaits d’une prise en charge rapide et dynamique. Le risque d’AVC au jour 7 peut atteindre 36 % chez les patients ayant subi un AIT qui présentent des facteurs de risque multiples. On a démontré que l’amorce rapide de traitements en vue de la prévention secondaire et l’endartériectomie carotidienne peuvent réduire sensiblement le risque d’un AVC majeur après un AIT ou un AVC ischémique non invalidant initial. Une étude du groupe TIARegistry.org a rapporté que les estimations d’AVC aux jours 2, 7, 30, 90 et 365 de 2009 à 2011 sont respectivement de 1,5 %, de 2,1 %, de 2,8 %, de 3,7 % et de 5,1 %. Ces estimations ont diminué de presque la moitié par rapport à celles des anciens groupes et ont été attribuées à l’établissement à grande échelle de cliniques de soins de l’AIT, permettant un accès rapide aux traitements de prévention secondaire de l’AVC (Amarenco et coll., N Engl J Med 2016;374:1533-42). Au Canada, une diminution des récidives d’AVC sur 12 ans, de 2003 à 2015, a été observée (Wang R. et coll., CJNS 2021;48[3]:335-343), une tendance qui est attribuée à l’amélioration des soins précoces.

La mise en œuvre de modalités de soins virtuels est en croissance dans le secteur des soins de santé, et elles ont une incidence particulière sur les soins de l’AVC. Le coût et le temps de déplacement peuvent constituer un obstacle pour les résidents des zones rurales et éloignées qui tentent d’accéder à des services spécialisés. Souvent, ils refusent d’être orientés vers des services spécialisés ou ne se rendent pas à leurs rendez-vous en raison du temps de déplacement, du coût et des mauvaises conditions météorologiques, surtout en hiver.

Les personnes ayant une expérience vécue et leur famille ont insisté sur l’importance d’un accès précoce à l’évaluation et au diagnostic pour prévenir les récidives. Elles ont mis l’accent sur la nécessité de recevoir en temps opportun des renseignements sur les signes et les symptômes de l’AVC, des explications claires sur le risque de récidive d’AVC et des précisions sur les délais établis pour les personnes ayant différents niveaux de risque de récidive. La période d’attente entre un premier AIT et les examens approfondis est parfois stressante, et les patients aimeraient que ce fait soit pris en considération lors de la planification de la prise en charge. Les personnes ayant une expérience vécue ont également exprimé des inquiétudes quant aux biais pouvant être subis par les femmes qui veulent avoir un traitement et qui obtiennent un diagnostic faux ou tardif, en particulier lorsqu’elles se présentent avec un AIT ou avec des symptômes fluctuants, ce qui souligne la nécessité d’une évaluation et d’une prise en charge individualisées.

Exigences pour le système +-

Pour s’assurer que les personnes qui subissent un AVC sont évaluées, prises en charge et traitées rapidement, les équipes interdisciplinaires doivent avoir accès à l’infrastructure et aux ressources nécessaires. Les exigences peuvent comprendre les éléments ci-dessous, qui sont établis à l’échelle des systèmes.

  1. Des cliniques de prévention de l’AVC bien établies ou des programmes généraux de prévention des maladies vasculaires adéquatement financés doivent être accessibles dans toutes les communautés par l’entremise de moyens traditionnels ou technologiques (virtuels). Des parcours d’orientation et la promotion des programmes auprès des professionnels de la santé doivent aussi être mis en place afin de favoriser un accès rapide. 
  2. Le public et les dispensateurs de soins (services des urgences et soins primaires, de courte durée et spécialisés) doivent être informés de l’urgence de procéder à l’évaluation et à la prise en charge de l’AIT et de l’AVC ischémique non invalidant afin de réduire le risque d’une récidive potentiellement plus grave. 
  3. Des services et des systèmes permettant d’orienter les patients et les familles vers des services qui soutiennent l’éducation continue en matière de prévention et de gestion des facteurs de risque doivent être offerts, de même que des ressources et du soutien supplémentaires comme des listes de programmes d’autogestion et du matériel pédagogique facilement accessibles et régulièrement mis à jour.
  4. Des renseignements et de la formation doivent être offerts aux professionnels de la santé qui travaillent dans des milieux de soins primaires, secondaires et tertiaires afin d’assurer une prise en charge en temps opportun des patients ayant subi un AIT ou un AVC ischémique non invalidant. Les renseignements doivent également porter sur les liens entre le cœur et le cerveau et sur la nécessité d’aborder les soins de manière holistique, en tenant compte de tous les facteurs de risque vasculaire.
  5. Des processus, des protocoles et une infrastructure doivent être mis en place dans les établissements de soins communautaires et de soins de courte durée pour permettre un accès rapide à des tests diagnostiques et à de l’expertise pour les patients ayant subi un AIT ou un AVC mineur. 
  6. L’accès universel aux médicaments qui sont nécessaires pour la prévention de l’AVC, comme les antihypertenseurs pour la prise en charge et la prévention secondaire, doit être garanti. Les systèmes provinciaux et nationaux doivent élaborer une stratégie pharmaceutique équitable qui améliore l’accès aux médicaments efficaces et peu coûteux pour toute la population, quel que soit l’emplacement géographique ou la capacité de payer.
  7. Des mécanismes de surveillance, d’évaluation et d’amélioration de l’utilisation, de l’observance et de la qualité des programmes de prévention de l’AVC doivent être mis en place pour garantir l’accès à des services efficaces aux patients. La communauté et les obstacles personnels doivent être pris en compte, de même que les facteurs de motivation et les facilitateurs. 

Soins virtuels

  1. Les défis relatifs à la prestation de soins virtuels doivent être atténués, notamment la façon dont les professions de la santé sont réglementées relativement à la prestation de soins virtuels et les obstacles transfrontaliers (interprovinciaux, et transprovinciaux et transterritoriaux). 
  2. Des modèles de services liés aux soins virtuels doivent être mis en place au sein des systèmes de soins de l’AVC afin d’améliorer l’accessibilité des services de prévention secondaire pour les patients des régions rurales et éloignées, ainsi que pour les patients qui ont des difficultés à se rendre en personne à leurs rendez-vous. Les gouvernements et les organisations doivent réfléchir aux moyens de surmonter les obstacles relatifs à l’accès aux soins et à leur utilisation.
  3. Les obstacles en matière d’accès aux soins virtuels de même que d’équité et d’utilisation de ceux-ci doivent être atténués.
  4. Des mécanismes de collecte de données et d’amélioration de la qualité doivent être mis en place pour mesurer l’efficacité et la qualité de la prestation de soins virtuels.
Indicateurs de rendement +-

Indicateurs du système :

  1. Proportion des patients ayant subi un AVC en phase aiguë ou un AIT qui reçoivent leur congé du service des urgences ou de l’hôpital, puis qui sont réadmis pour n’importe quelle raison moins de 7 ou 14 jours après avoir obtenu leur congé des soins de l’AVC en phase aiguë (indicateur de base).

Indicateurs de processus :

  1. Proportion des patients ayant subi un AIT ou un AVC non invalidant qui sont évalués par le service des urgences, qui en obtiennent leur congé et qui sont orientés vers des services organisés de prévention secondaire de l’AVC au moment du congé (indicateur de qualité clé).
  2. Temps écoulé entre la première consultation pour des soins médicaux (soins primaires ou service des urgences) et l’évaluation par un spécialiste de l’AVC (en clinique ou dans un autre établissement de santé).
  3. Temps écoulé entre la première consultation pour des soins médicaux et l’imagerie cérébrale (TDM ou IRM), et l’imagerie vasculaire (Doppler des artères cervicales, TDM ou ARM).
  4. Proportion des patients ayant subi un AIT avec symptômes moteurs et touchant la parole ou un AVC mineur qui font l’objet d’une TDM cérébrale et d’une angiographie par TDM (ou d’une autre imagerie vasculaire) dans les 24 heures suivant leur arrivée. 

Indicateurs de résultats et d’expérience axés sur le patient :

  1. Proportion de personnes ayant subi un AVC ou un AIT mineur qui obtiennent leur congé et qui sont réadmises dans les 30 jours (ou 90 jours) pour une récidive d’AVC ou d’AIT.

Notes relatives à la mesure des indicateurs

  1. L’accès aux données et leur qualité dépendent de la première consultation, et de la date et de l’heure de l’orientation.
  2. Les données relatives aux soins primaires proviennent de la facturation des médecins. Il faut se fier aux codes de la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM) et non au diagnostic du médecin, qui peut être moins précis.
Ressources pour la mise en œuvre et outils de transfert des connaissances +-

Les ressources et les outils ci-dessous qui sont externes à Cœur + AVC et aux Recommandations peuvent être utiles à la mise en œuvre des soins de l’AVC. Cependant, leur présence ne constitue pas une approbation réelle ou implicite par l’équipe des pratiques optimales en matière de soins de l’AVC ni par Cœur + AVC. Le lecteur est encouragé à examiner ces ressources et ces outils d’un œil critique et à les mettre en œuvre dans sa pratique à sa discrétion.

Renseignements destinés aux dispensateurs de soins

Renseignements destinés aux personnes ayant une expérience vécue, y compris les membres de la famille, les amis et les aidants

Résumé des données probantes (en anglais uniquement) +-

Evidence Table and Reference List

Sex and Gender Considerations Reference List

The risk of recurrent ischemic stroke is heightened, especially in the early days following stroke or TIA. In a systematic review and meta-analysis including the results from 68 studies, Shahjouei et al. (2021) reported the frequency of recurrent events was 2.4% within 2 days, 3.8% within 7 days, 4.1% within 30 days, and 4.7% within 90 days. Rapid clinical assessment by stroke specialists and subsequent investigations to differentiate between TIA and minor stroke from other potential causes are essential to ensure secondary prevention strategies can be implemented as soon as possible. 

Urgent TIA clinics provide such a model of care. The TIARegistry.org project is a prospective registry designed to follow patients presenting with TIA or minor stroke over a five-year period. Patients were included if the event had occurred within the previous 7 days. The preliminary one-year results, which included 4,583 patients recruited from 61 sites in 21 countries from 2009 to 2011, indicated that 78.4% of patients were seen by a stroke specialist within 24 hours of the event (Amarenco et al., 2016). Most patients received key urgent investigations before discharge and appropriate treatments were initiated. For example, 5% of patients received a new diagnosis of atrial fibrillation, of which 66.8% received anticoagulant therapy before discharge. Carotid stenosis of ≥50% was found in 15.5% of patients, of which 26.9% underwent carotid revascularization before discharge. The one-year estimate of risk of the primary outcome, a composite of death from cardiovascular causes, nonfatal stroke and nonfatal acute coronary syndrome, was 6.2% (95% CI 5.5-7.0%). Estimates of the stroke rate at days 2, 7, 30, 90, and 365 were 1.5%, 2.1%, 2.8%, 3.7%, and 5.1%, respectively. These estimates were much lower than those compared with historical cohorts and were attributed to the widespread establishment of TIA clinics. Rothwell et al. (2007) reported that patients who had immediate access to a TIA clinic (EXPRESS) had a significantly reduced risk of recurrent stroke (2.1% vs.10.3%, p=0.0001), compared with an historical cohort who did not have immediate access to the same care. Patients with immediate access also received their prescriptions sooner (median of 1 vs. 20 days). Lavallée et al. (2007) reported the 90-day risk of stroke for all patients seen at their TIA-SOS clinic was lower than that predicted by their ABCD2 score (1.24% vs. 5.96%).

Laboratory investigations and assessment of physiological variables as part of a patient’s initial evaluation provides important information for patient management. A small case control study found that maintenance of normal physiological variables within the first 3 days of stroke has a beneficial effect on outcomes post stroke (Langhorne et al., 2000). Blood biomarkers have been shown to correlate with cerebral lesion size and stroke severity (Kisialiou et al., 2012). Ferrari et al. (2010) found that hypertension, diabetes, possible etiology, acute infection, and cardiac abnormalities were all independent predictors of deterioration following TIA or minor stroke, and recommended immediate diagnostic testing for their identification. Together, these findings suggest a complete evaluation of patients presenting with suspected stroke or TIA is beneficial for predicting risk of recurrent stroke and guiding patient management.

Atrial fibrillation (AF) is a common arrhythmia which is associated with an increased risk of ischemic stroke. Following minor stroke or TIA, detecting AF in patients with no previous history is important, particularly in those with a cryptogenic stroke or embolic stroke of unknown source. Once identified, AF can be effectively managed, typically with a switch from an antiplatelet to an anticoagulant. However, AF is under-diagnosed because it is frequently paroxysmal and asymptomatic, and patients do not routinely undergo prolonged screening. AF can be detected using a variety of methods including a12-lead ECG, Holter monitoring, event recorders, and implantable devices. Prolonged ECG monitoring using wearable or insertable devices has been shown to be effective for improving the detection of paroxysmal AF (numbers needed to screen range from 8 – 14) in persons with recent stroke with longer monitoring durations, ranging from 7 days to 1 year associated with an increased probability of AF detection (Bernstein et al., 2021; Haeusler et al., 2021; Wachter et al., 2017; Higgins et al., 2013). At 12 months, newly diagnosed AF was identified significantly more frequently in patients who received additional Holter-ECG recording for up to 7 days in hospital, compared with those who received usual care (5·8% vs. 4·0%; HR=1·4, 95% CI 1·0–2·0) (Haeusler et al., 2021). In the FIND-AF trial, Wachter et al. (2016) reported that at both 6 and 12 months, detection of AF was significantly higher in the prolonged Holter ECG monitoring group (10 days) compared with the standard care group, which received an average of 73 hours of inpatient telemetry plus an average of 24 hours of Holter monitoring (13.5% vs. 4.5% and 13.5% vs. 6.1%, respectively). The associated numbers needed to screen were 11 and 13. There were no significant differences between groups in stroke recurrence (2.5 vs. 4.5%, p=0.28) or death (3.0 vs. 4.5%, p=0.45). 

It has been estimated that 5% of all people >65 years of age in Canada have evidence of vascular cognitive impairment. The reported prevalence tends to be higher in those individuals who have experienced a stroke, with up to 29% developing vascular cognitive impairment over the five years following stroke (Pendlebury et al., 2015). Therefore, patients should be screened at the time of presentation using validated instruments such as the Montreal Cognitive Assessment test (MoCA) or the Mini-Mental State Exam (MMSE). 

When in-hospital or in-clinic visits are not possible, some prevention interventions can be provided through virtual means, such as telephone or computer-mediated communication. Virtual care interventions have been shown to be effective for cardiovascular risk factor reduction. Monthly phone calls with a health advisor resulted in significantly lower systolic and diastolic blood pressures, and was also associated with significant improvements in diet, physical activity, drug adherence, and satisfaction with access to care, compared with usual care (Salisbury et al., 2016). Mobile health interventions were associated with a significantly reduced HgbA1C compared with the control condition, and significantly increased the odds of smoking cessation at 6 months (Liu et al. 2017). Digital health interventions including telemedicine, web-based strategies, email, mobile applications, text messaging, and monitoring sensors significantly reduced the risk of cardiovascular events (RR=0.61, 95% CI, 0.46–0.80, p<0.001) (Widmer et al., 2015).

Sex and Gender Considerations

In terms of risk factors, the prevalence of hypertension and atrial fibrillation tend to be higher in women, while diabetes and smoking tend to be lower. Women specific factors such as the use of oral combined contraceptives, gestational hypertension, pre-term delivery and hormone replacement therapy, among others can also increase the risk of ischemic stroke (Cordonnier et al. 2017).  Women are more likely to be diagnosed as stroke mimics, less likely to be diagnosed with stroke, and less likely to have a full work-up to establish stroke etiology, compared with men (Kapral & Bushnell 2021). As for investigations for cardiac abnormalities, in two trials, FIND-AF (Wachter et al. 2016) and CRYSTAL-AF (Sanna et al. 2014), examining the potential benefit of prolonged cardiac monitoring for the detection of previously unknown atrial fibrillation, no interactions were found with respect to sex and treatment group.

Ressources AVC
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