Les transitions et la participation communautaire après un AVC Sixième édition (mise à jour de 2019)

Le succès des transitions et de la participation communautaire après un AVC exige des efforts axés sur l’individu, intégrés et coordonnés de la part de tous les membres des équipes de soins auprès de personnes ayant subi un AVC, des familles et des aidants, et de la part de la communauté en général. Les principaux fondements des partenariats et des collaborations en matière de transitions dans les soins de l’AVC sont de fournir des soins axés sur l’individu et la famille à tous les points de transition et de veiller au transfert efficace et efficient des traitements et des renseignements en fonction du prochain stade ou milieu de soins. Un suivi attentif et des efforts pour répondre aux besoins des gens tout au long du rétablissement après un AVC sont essentiels à la prestation d’un système de soins coordonné et harmonieux qui appuie les progrès réalisés au cours des premiers stades du rétablissement et qui permet aux personnes de reprendre leurs responsabilités quotidiennes et leurs loisirs.

Au Canada, un tiers des personnes ayant subi un AVC, habituellement un AIT ou un AVC léger, sont renvoyées des services d’urgence directement dans la communauté. Parmi les personnes hospitalisées en soins de courte durée, 42 % retournent à domicile de façon autonome, 17 % sous condition de soins à domicile, 16 % sont transférées à un service de réadaptation pour patients hospitalisés, 10 % à des soins de longue durée ou des soins continus complexes, et 13 % à un autre établissement de soins de courte durée, habituellement pour quitter un hôpital de soins tertiaires et retourner à un hôpital communautaire (Rapport technique sur l’AVC de 2019 de Cœur + AVC). En fin de compte, la plupart des survivants d’un AVC retourneront dans leur communauté, pour y vivre de façon autonome ou avec divers degrés de soutien. Leurs besoins physiques, émotionnels, psychologiques, sociaux et environnementaux sont pris en compte dans l’intégralité des Recommandations.

Tous les membres des équipes de soins auprès des personnes ayant subi un AVC et des familles sont responsables des partenariats et des collaborations pour assurer la réussite des transitions et du retour dans la communauté après un AVC. Cette responsabilité relève aussi des aidants. Les aidants sont des membres essentiels de l’équipe de soins. Ils offrent du soutien et des soins directs sous de nombreuses formes après la sortie de l’hôpital. Les besoins d’un aidant atteint de problèmes de santé graves, une situation relativement typique des conjoints âgés, peuvent être très différents et nécessiter une intervention plus importante de sorte à offrir un soutien adéquat et opportun à la personne qui se remet d’un AVC.

Ci-dessous figurent des éléments clés de transitions et d’une participation communautaire réussies:

L’établissement collaboratif d’objectifs entre l’équipe de soins de santé, la personne ayant subi un AVC et la famille, où il y a une participation active aux discussions, à la planification et à la prise de décision partagée.
Une éducation continue des personnes ayant subi un AVC, de leur famille et des aidants, laquelle présente les renseignements clés et vérifie la compréhension, quel que soit le contexte, devrait être donnée au sein des services de l’urgence, des soins primaires, des soins de courte durée en milieu hospitalier (peu importe le service), des services de réadaptation, des services externes et des milieux communautaires.
L’apprentissage de compétences adapté aux besoins et aux objectifs individuels, tant pour les personnes ayant subi un AVC que pour leur famille et les aidants, afin de favoriser la sécurité pendant les transitions.
La planification de la sortie d’hôpital entamée peu après l’admission après un AVC, y compris la coordination de tous les services de soutien pertinents, comme l’évaluation à domicile et l’accès à la réadaptation ambulatoire et communautaire.
La planification de la transition, y compris la remise d’une liste exhaustive de ressources aux personnes ayant subi un AVC, à leur famille et aux aidants, et d’information sur les services communautaires et relatifs à l’AVC.
L’évaluation continue de la capacité de la famille et des aidants à prodiguer des soins à la personne ayant subi un AVC, de leurs besoins individuels en matière de soutien et du fardeau potentiel des soins.
Le transfert en temps opportun des renseignements médicaux et des informations sur le rétablissement entre les différents stades et milieux de soins.
Le soutien médical approprié de la part des médecins de première ligne et des membres de l’équipe communautaire, ainsi que des membres de l’équipe de prise en charge de l’AVC et des services de prévention de l’AVC.
L’accès à une gamme complète de services de réadaptation au sein de la communauté.
La mise en place de gestionnaires et de coordonnateurs de cas des services pour l’AVC qui facilitent les transitions dans les soins et assurent la continuité des soins d’un milieu à l’autre, ainsi qu’un accès approprié aux ressources et aux services nécessaires.
La détermination des ressources, des soins de longue durée et des soins à domicile offerts dans la communauté et la prise de contact avec ceux-ci.
Le transport accessible et les options relatives au permis de conduire.
La surveillance continue du rétablissement physique, psychologique, social et émotionnel, ainsi que de la capacité à s’adapter et à se débrouiller après la sortie des patients hospitalisés en soins de courte durée et en contexte de réadaptation.

Un système coordonné et transparent qui tient compte de toutes ces composantes minimisera les défis et les complications pendant les transitions entre les différents stades et milieux des soins de l’AVC. Il mènera d’ailleurs à un meilleur rétablissement, à une participation accrue aux activités quotidiennes, à l’autogestion de la maladie et à la reprise des responsabilités quotidiennes et sociales. Les gestionnaires et coordonnateurs de cas des services pour l’AVC sont des ajouts précieux à l’équipe de soins de l’AVC qui, lorsque les ressources le permettent, devraient être mis à la disposition de la personne ayant subi un AVC, de la famille et des aidants. Les coordonnateurs permettent aux gens de participer à leur propre traitement, d’acquérir des compétences en autogestion de la maladie, de gagner de la confiance en soi, et de prendre contact facilement avec les ressources communautaires et les groupes de soutien. Le soutien offert entre autres par l’entremise des coordonnateurs réduit le fardeau des systèmes et des professionnels de la santé qui dispensent des soins réactifs.

Les partenariats et les collaborations en matière de transitions des soins de l’AVC s’adressent également aux chercheurs et aux organismes de financement de la recherche. L’ensemble des données probantes pour bon nombre des sujets abordés dans ce chapitre est fondé sur de petites initiatives de recherche qualitative, des études d’observation et des études de cohortes. Les essais cliniques randomisés et les examens systématiques font défaut dans ce secteur de la prise en charge de l’AVC. Malgré le niveau inférieur de données probantes, les sujets abordés dans ce chapitre revêtent une grande importance pour les personnes ayant subi un AVC, les familles et les aidants, et sont donc présentés en fonction du poids modéré de la preuve, selon l’opinion d’experts. En l’absence de données probantes, des considérations cliniques sont comprises pour mettre en évidence certains aspects importants des soins et offrir des conseils fondés sur l’opinion de fournisseurs de soins de santé et de chercheurs experts dans ce domaine.

Changements notables relatifs aux transitions et à la participation communautaire après un AVC – mise à jour de 2019 +-

La mise à jour de 2019 du chapitre sur les transitions, la participation et la réintégration après un AVC des Recommandations renforce l’ensemble croissant et changeant des données probantes issues de la recherche pour guider le dépistage, l’évaluation et la prise en charge continus des personnes ayant subi un AVC, des familles et des aidants afin qu’elles passent d’un stade à un autre sans passer entre les mailles du filet ni se perdre hors du système.

Le chapitre sur les transitions et la participation communautaire après un AVC de 2019 de la sixième édition remplace toutes les recommandations contenues dans la cinquième édition du chapitre sur la prise en charge des transitions dans les soins de l’AVC de 2015 des Recommandations.

Les mises à jour mineures et importantes ainsi que les ajouts pour les recommandations du chapitre sur les transitions et la participation communautaire après un AVC de 2019 comprennent notamment ce qui suit :

L’ajout et la révision de recommandations exhaustives sur la participation communautaire et la reprise des rôles de la vie, après un AVC. Cette section traite des problèmes sur le plan de la réadaptation et de la participation communautaire, y compris la reprise de la conduite automobile, les responsabilités professionnelles, les loisirs, les relations et la sexualité.
L’ajout de nouveaux facteurs cliniques à chaque section, qui soulignent les nouveaux traitements et les nouvelles pratiques fondées sur un consensus.
L’accent mis sur la nécessité d’inclure la réinsertion sociale en tant que composante importante des évaluations et des interventions.
L’inclusion de recommandations qui portent sur la participation de télé-AVC en matière de transitions vers des soins externes et communautaires.

Méthodologie d’élaboration des lignes directrices +-

La méthodologie détaillée et l’explication de chacune de ces étapes dans l’élaboration et la diffusion des Recommandations sont offertes dans le manuel Aperçu et méthodologie des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC, accessible sur le site Web des pratiques optimales de l’AVC au Canada au https://www.pratiquesoptimalesavc.ca/recommandations/apercu-methodologie-et-transfert-des-connaissances.

Note sur l’attribution de niveaux d’évaluation de données probantes

Les auteurs reconnaissent que les données de niveau A sont rares pour de nombreux thèmes et recommandations associées en matière de transitions dans les soins, de réintégration et de participation communautaire. Les essais contrôlés randomisés sont difficiles à réaliser dans ce secteur des soins, et les données probantes pour la plupart des recommandations suivantes sont fondées sur des études qualitatives et d’observation ainsi que sur l’opinion d’experts. Le langage utilisé dans ces recommandations peut sembler moins cohérent avec les niveaux d’évaluation de données probantes attribués. Cette situation découle du fait que les personnes ayant subi un AVC, leur famille et les aidants ont exprimé, par l’entremise d’évaluations formelles et informelles, que les transitions en matière de soins représentent certains des plus grands défis après un AVC. Bien que la recherche de données probantes se poursuit, les besoins sont réels et notre objectif est d’accroître la sensibilisation et l’intérêt suscité à ce sujet. Les Recommandations répondent à ce besoin. Leur inclusion vise à mettre en œuvre une approche globale des soins axés sur le patient et sa famille afin de favoriser des résultats optimaux, ainsi que de souligner l’importance de recherches supplémentaires sur cet aspect majeur des soins de l’AVC.

Référence bibliographique du chapitre sur les transitions et la participation communautaire après un AVC de 2019 +-

Anita Mountain (auteure principale), Naresh Bain, Rebecca Bowes, Donna Cheung, Helene Corriveau, Lynn Joseph, Dana Lesko, Ann Millar, Beena Parappilly, Aleksandra Pikula, David Scarfone, Annie Rochette, Trudy Taylor, Tina Vallentin et Jill I. Cameron (auteure en chef), au nom du groupe de rédaction des pratiques optimales en matière de transitions et de participation communautaire après un AVC et du Comité consultatif canadien sur les pratiques optimales en matière de soins de l’AVC et du Comité consultatif canadien sur la qualité des soins de l’AVC, en collaboration avec le Consortium Neurovasculaire Canadien et le Partenariat canadien pour le rétablissement de l’AVC. Chapitre sur les transitions et la participation communautaire après un AVC de 2019. Patrice Lindsay, Anita Mountain, Gord Gubitz, Dariush Dowlatshahi, Leanne K. Casaubon, Andrea de Jong et Eric E. Smith (réviseurs), au nom du Comité consultatif canadien sur les pratiques optimales en matière de soins de l’AVC et du Comité consultatif canadien sur la qualité des soins de l’AVC, en collaboration avec le Consortium Neurovasculaire Canadien et le Partenariat canadien pour le rétablissement de l’AVC. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC [6^e édition], 2019; Toronto (Ontario), Canada : Cœur + AVC.

Commentaires +-

Nous invitons les intéressés à présenter leurs commentaires, suggestions et questions sur l’élaboration et la mise en œuvre des Recommandations.

Transmettre les commentaires à l’équipe de l’AVC de la fondation : pratiquesoptimalesAVC@coeuretavc.ca.

Aperçu du chapitre sur prise en charge des transitions dans les soins de lAVC – contenu +-

Aperçu du chapitre sur les transitions et la participation communautaire après un AVC - contenu +-

Proposition à: The International Journal of Stroke
Groupe de rédaction
Définitions et descriptions

Les transitions et la participation communautaire après un AVC Sixième édition (mise à jour de 2019)

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