1. Dépression après un AVC

Définitions et descriptions des troubles de l’humeur après un AVC

Définitions et descriptions

Depression après un AVC : Dans le présent module, nous examinons la dépression après un AVC. La catégorie du DSM-5 qui s’applique est : Troubles de l’humeur dus à une autre affection médicale comme un accident vasculaire cérébral avec caractéristiques dépressives, avec épisode d’allure de dépression majeure, ou avec caractéristiques mixtes. Ils sont souvent associés à un infarctus d’un important vaisseau. (DSM -5 293.83; Robinson et Jorge. The American Journal of Psychiatry, vol. 173, no 3, 1er mars 2016), P. 221 À 231).

• Un patient qui est un candidat pour ce diagnostic présenterait une humeur dépressive ou une diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir ainsi que quatre autres symptômes de dépression (p. ex., perte de poids, insomnie, agitation psychomotrice, fatigue, sentiment de dévalorisation, concentration diminuée ou idées suicidaires) durant au moins deux semaines. 
• Plusieurs mécanismes, y compris des facteurs biologiques, comportementaux et sociaux, sont impliqués dans la pathogénie. 
• Les symptômes se manifestent habituellement dans les trois premiers mois suivant l’AVC (dépression précoce après un AVC); cependant, ils peuvent se manifester plus tard (dépression tardive après un AVC). Les symptômes ressemblent à ceux d’une dépression due à d’autres causes, bien qu’il existe quelques différences; les personnes atteintes de dépression après un AVC souffrent davantage de troubles du sommeil, de symptômes végétatifs et de retrait social. 

Dépression vasculaire : Il s’agit d’un concept récent qui englobe un plus grand nombre de troubles dépressifs. La dépression vasculaire est liée à une ischémie des petits vaisseaux et l’imagerie cérébrale peut révéler une maladie de la substance blanche chez les personnes qui souffrent d’une dépression vasculaire. La dépression vasculaire comprend également la dépression après un AVC comme sous-catégorie. Les personnes qui ont subi un AVC et qui souffrent de dépression vasculaire sont plus âgées au moment de l’apparition des symptômes, et ont des déficits cognitifs plus importants, moins d’antécédents familiaux et personnels de dépression et des déficiences physiques plus importantes que les personnes âgées qui souffrent de dépression non vasculaire. Ces personnes réagissent différemment aux traitements et ont des pronostics différents. De plus, les personnes qui souffrent de dépression vasculaire et qui ont des déficiences de la fonction exécutive ou les personnes qui présentent une évolution des hyper signaux dans la substance blanche au fil du temps réagissent faiblement au traitement avec des antidépresseurs et ont un tableau clinique de rechute chronique (Taylor W.D., D.C. Steffens, J.R. MacFall, et coll. « White matter hyperintensity progression and late-life depression outcomes », Archives of General Psychiatry, vol. 60, 2003, p. 1090à1096).  

Apathie : Elle est habituellement définie comme un syndrome multidimensionnel de la diminution des comportements, des émotions et de la cognition guidés par un but (Sachdev, 2017; Chen, 2018). Les personnes atteintes manifestent une perte de motivation, d’inquiétude, d’intérêt et de réaction émotionnelle, entraînant une perte d’initiative, une interaction diminuée avec leur environnement et un intérêt réduit à l’égard de leur vie sociale. L’apathie peut nuire au rétablissement après un AVC. Elle peut survenir comme syndrome indépendant, mais elle peut aussi être un symptôme de la dépression ou de la démence (Marin, 1991; Starkstein, 2008). L’apathie survient chez 29 % à 40 % des personnes qui ont subi un AVC (van Dalen 2013).

Anxiété : L’anxiété après un AVC est caractérisée par un sentiment de tension, une appréhension ou une inquiétude extrêmes, et des manifestations physiques comme une tension artérielle plus élevée. Les troubles anxieux se manifestent lorsque les symptômes deviennent excessifs ou chroniques. Dans la littérature qui porte sur la vie après un AVC, l’anxiété a été définie par l’examen de la présence et de la gravité des symptômes à l’aide d’échelles de dépistage et d’évaluation (comme la Hospital Anxiety and Depression Scale) ou par la définition des syndromes à l’aide de critères diagnostiques (p. ex., troubles paniques, trouble d’anxiété généralisée, trouble d’anxiété sociale).

1.0 Dépression après un AVC

Toutes les personnes qui ont subi un AVC doivent être considérées comme des personnes à risque de dépression après un AVC, laquelle peut survenir à n’importe quelle étape du rétablissement [niveau de preuve A].

1. Les personnes qui ont subi un AVC et les membres de leur famille doivent être informés et éduqués sur l’impact possible de l’AVC sur leur humeur [niveau de preuve C].  
2. Ils doivent avoir la possibilité de s’exprimer sur l’impact de l’AVC sur leur vie à toutes les étapes de soins [niveau de preuve C]. Veuillez consulter le chapitre des transitions de soins des Recommandations pour en savoir plus sur l’éducation du patient et de sa famille, et sur le suivi dans la communauté.

1.1 Dépistage de la dépression après un AVC

1. Toutes les personnes qui ont subi un AVC doivent être soumises à un dépistage de la dépression, si le dépistage est jugé approprié sur le plan médical, étant donné la prévalence élevée de dépression après un AVC et les données probantes appuyant le traitement de la dépression symptomatique après un AVC [niveau de preuve B]. Remarque : « Approprié sur le plan médical » exclut les personnes ayant subi un AVC qui sont inconscientes ou qui ont des déficits interférant avec le dépistage des troubles de l’humeur. Tous les diagnostics en matière de santé mentale ou de cognition posés avant l’AVC doivent être pris en considération durant le processus de dépistage.
2. Le dépistage doit être effectué par des professionnels compétents à l’aide d’un outil validé pour maximiser la détection de la dépression [niveau de preuve B]. Veuillez consulter le tableau 1A à l’annexe 2 pour un résumé des outils de dépistage validés proposés.
3. L’évaluation post-AVC doit inclure l’évaluation des facteurs de risque de dépression, en particulier les antécédents personnels de dépression [niveau de preuve C]. Veuillez consulter la remarque ci-dessous pour obtenir une liste des facteurs de risque.
4. Pour les personnes qui ont subi un AVC et qui éprouvent un certain niveau de difficultés ou des déficits de communication après un AVC, des stratégies appropriées qui ne reposent pas sur la communication orale doivent être mises en œuvre lors du dépistage de la dépression possible après un AVC afin de s’assurer que le traitement adéquat est accessible et que le dépistage et l’évaluation sont effectués correctement [niveau de preuve C]. Pour en savoir plus sur les déficits de communication, veuillez consulter le chapitre sur la réadaptation après un AVC.

Remarque : Les facteurs de risque courants associés à la dépression après un AVC comprennent la sévérité de l’AVC, la dépendance fonctionnelle, la présence de déficits cognitifs et les antécédents de dépression. Une dépendance fonctionnelle accrue (p. ex., avoir besoin d’aide pour les activités de la vie quotidienne) et des antécédents de dépression avant l’AVC pourraient être les deux facteurs de risque les plus importants dans la survenue d’une dépression après un AVC. Les déficits de communication et l’isolement social peuvent aussi être considérés comme des facteurs de risque possible de dépression. Veuillez consulter le chapitre sur les transitions de soins pour en savoir plus sur la dépression parmi les membres de la famille et les aidants d’une personne victime d’un AVC.

1.2 Évaluation de la dépression après un AVC

1. Les personnes qui ont subi un AVC et chez qui le dépistage a permis de conclure à un risque élevé de dépression doivent être évaluées en temps opportun par un professionnel de la santé ayant des compétences en diagnostic, gestion et suivi de la dépression après un AVC [niveau de preuve C].

Facteurs cliniques 1.2 : moment opportun du dépistage de la dépression après un AVC (nouveauté en 2019)

1. Le dépistage de la dépression après un AVC peut avoir lieu à diverses étapes dans le continuum de soins de l’AVC, particulièrement aux points de transition, puisque l’apparition de la dépression après un AVC peut varier chez les personnes qui ont subi un AVC :
   1. lors du transfert d’un service de soins aigus en milieu hospitalier à un milieu de réadaptation hospitalier;
   2. dans un milieu de réadaptation hospitalier avant de retourner dans la communauté;
   3. durant les visites à la clinique de prévention secondaire;
   4. après le congé dans la communauté, durant les rendez-vous de suivi avec les spécialistes et pendant les évaluations de santé périodiques par des praticiens de soins primaires.
2. Le dépistage des symptômes de dépression peut être envisagé pendant le séjour initial au service des soins aigus, s’il est jugé approprié sur le plan médical, particulièrement si des signes de dépression ou de changement d’humeur sont observés ou si les facteurs de risque de dépression sont présents, comme décrit à la section 1.1, iii.
3. Plusieurs séances de dépistage peuvent être nécessaires étant donné que le moment idéal pour le dépistage de la dépression après un AVC n’est pas clair.

1.3 Gestion non pharmacologique de la dépression après un AVC

1. Il est raisonnable de considérer soit la thérapie cognitivo-comportementale ou la thérapie interpersonnelle comme des traitements de première ligne de symptômes de dépression après un AVC comme monothérapie [niveau de preuve B].
2. Le traitement de la dépression après un AVC peut inclure la psychothérapie comme thérapie adjointe en combinaison avec des antidépresseurs [niveau de preuve A] pour traiter de façon appropriée selon l’état mental et d’autres déficits de la personne qui a subi un AVC (p. ex., la communication et d’autres déficits cognitifs).

Facteurs cliniques 1.3

1. D’autres approches de traitement complémentaires de la dépression après un AVC commencent à émerger; les recherches en sont aux toutes premières étapes. Ces approches comprennent la musique, la pleine conscience et la technique d’entrevue motivationnelle. Elles pourraient être envisagées sur une base individuelle à la discrétion du professionnel de la santé traitant, en consultation avec la personne ayant subi un AVC.
2. D’autres approches comprennent les exercices de respiration, la méditation, la visualisation, l’exercice physique, la simulation magnétique transcrânienne répétée ou, dans le cas d’une dépression réfractaire grave, l’électrochoc ou la stimulation cérébrale profonde. Elles ont toutes été suggérées dans la littérature, mais les données probantes ne sont pas suffisantes pour les utiliser systématiquement et elles nécessitent d’autres recherches.

1.4 Pharmacothérapie pour la dépression après un AVC

1. Les personnes qui ont subi un AVC et qui présentent des symptômes dépressifs légers, ou les personnes qui ont reçu un diagnostic de dépression mineure, pourraient bénéficier initialement d’un « suivi attentif »* [niveau de preuve B]. Voir la remarque ci-dessous pour une définition de « suivi attentif ».
   1. Le traitement pharmacologique doit être envisagé et commencé si la dépression est persistante ou s’aggrave, et nuit aux objectifs cliniques [niveau de preuve B].
2. Les personnes qui ont reçu un diagnostic de trouble dépressif devraient être considérées pour l’essai d’antidépresseurs [niveau de preuve A].
3. Aucun médicament ou aucune catégorie de médicament n’a été jugé(e) comme étant supérieur(e) dans le traitement de la dépression après un AVC. Toutefois, tenant compte des effets secondaires, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine seraient préférables chez les personnes ayant subi un AVC [niveau de preuve A]. 
   1. Le choix d’un antidépresseur dépendra des symptômes de dépression, des effets secondaires connus possibles du médicament, particulièrement chez l’enfant ou la personne âgée, des interactions médicamenteuses avec d’autres médicaments pris à ce moment, et des problèmes médicaux sous-jacents. Veuillez consulter le tableau 1C à l’annexe 2 afin d’obtenir un résumé de l’innocuité et de l’efficacité des agents pharmacologiques proposés pour le traitement de la dépression après un AVC.
4. La réaction au traitement doit être surveillée régulièrement par un professionnel de la santé. La surveillance doit inclure l’évaluation de tout changement dans la sévérité de la dépression, la surveillance des effets secondaires possibles, et la mise à jour des plans de prise en charge en cours [niveau de preuve C].
5. Si de bons résultats sont obtenus, le traitement doit être poursuivi pendant un minimum de six à douze mois [niveau de preuve C].  
   Remarque : Par exemple, un « bon résultat » peut être indiqué par des changements positifs dans les pensées et la perception de soi (sentiments de désespoir, de dévalorisation, de culpabilité), les symptômes émotionnels (tristesse, tendance à pleurer), les symptômes neurovégétatifs (sommeil, appétit), et une motivation accrue pour exécuter les activités de la vie quotidienne.
   1. Si l’humeur de la personne ne s’est pas améliorée de 2 à 4 semaines après le début du traitement, il faut vérifier si elle prend ses médicaments comme prescrit. Dans l’affirmative, on peut envisager d’augmenter la dose ou de remplacer l’antidépresseur par un autre [niveau de preuve B].
   2. Après le traitement initial, on peut envisager une thérapie d’entretien sur une base individuelle en tenant compte des antécédents et des facteurs de risque de récidive de la dépression [niveau de preuve C].
   3. Si l’on prend la décision d’interrompre l’administration d’un antidépresseur, il faut prévoir un sevrage progressif sur une période d’un à deux mois [niveau de preuve C].
      vi.
6. À la suite du traitement initial de la dépression après un AVC, les personnes qui ont subi un AVC doivent continuer à être évaluées relativement à la rechute ou à la récurrence des symptômes dépressifs [niveau de preuve C]. 
7. Affect pseudobulbaire : Dans les cas problématiques et persistants de réaction émotionnelle d’intensité inappropriée quant à leur intensité ou leur contexte d’apparition, d’incontinence émotionnelle ou de labilité, un essai d’antidépresseurs doit être envisagé [niveau de preuve A].
   1. Les effets secondaires indiquent que certains inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sélectifs pourraient être préférables à d’autres pour cette population. Il n’existe pas de données probantes qui appuient un traitement autre que la pharmacothérapie pour ce problème. Veuillez consulter le tableau 1C à l’annexe 2 afin d’obtenir un résumé des agents pharmacologiques proposés pour le traitement de la dépression après un AVC.

Remarque : Le suivi attentif est défini comme une période au cours de laquelle la personne qui présente des symptômes dépressifs légers est surveillée étroitement sans autres interventions thérapeutiques afin de déterminer si ses symptômes dépressifs seront atténués. Dans la littérature, la période de suivi attentif varie entre 2 et 4 semaines. Elle est souvent décrite comme un moment où l’on suggère à la personne des stratégies d’autogestion et où elle doit être encouragée à pratiquer des activités physiques.

Facteurs cliniques

1. La participation et la rétroaction des personnes ayant subi un AVC, de leur famille et des aidants peuvent être un volet important de la surveillance continue des changements d’humeur et des autres problèmes après un AVC. 
2. Les séances d’information et de consultation offertes aux patients et à leur famille doivent comprendre de l’information au sujet du risque de rechute ou de récurrence des symptômes, les signes à surveiller, l’importance de prendre leurs médicaments comme prescrit, et de communiquer avec leur médecin de premier recours ou leur spécialiste en santé mentale si ces signes se manifestent de nouveau.

1.5 Traitement prophylactique de la dépression après un AVC

1. Bien qu’il ait été démontré que la pharmacothérapie prophylactique prévient les symptômes de dépression après un AVC [niveau de preuve A], son impact sur les fonctions est moins clair. Pour le moment, l’utilisation régulière d’antidépresseurs prophylactiques pour TOUTES les personnes qui ont subi un AVC n’est pas recommandée, étant donné que le rapport risque-bénéfice n’a pas été clairement établi [niveau de preuve B].
2. D’autres recherches sont nécessaires pour définir les personnes à risque qui ont subi un AVC, le choix d’antidépresseurs, le moment opportun optimal et la durée de l’intervention. 
3. Il a été démontré que la thérapie de résolution de problèmes (p. ex., thérapie cognitivo-comportementale) est efficace dans le traitement prophylactique de la dépression après un AVC [niveau de preuve B]. 

1.6 Autres états d’humeur

1. Le dépistage de l’anxiété peut être envisagé chez les personnes qui ont subi un AVC comme il a été prouvé que la prévalence était accrue après un AVC [niveau de preuve B]. 
   1. Un outil de dépistage validé doit être utilisé pour détecter la présence de l’anxiété [niveau de preuve B]. 
   2. Les personnes qui ont subi un AVC et qui ont depuis des difficultés à communiquer doivent être soumises à un dépistage de l’anxiété à l’aide de méthodes appropriées validées pour les personnes aphasiques qui ont subi un AVC [niveau de preuve B]. 
2. L’anxiété coexiste fréquemment avec la dépression après un AVC, ou peut survenir chez les personnes qui ont subi un AVC qui ne sont pas déprimées cliniquement. Il semble raisonnable d’offrir la pharmacothérapie aux personnes ayant subi un AVC qui souffrent d’une anxiété marquée accompagnée ou non de dépression clinique [niveau de preuve C].  
   1. Même si les données probantes sont limitées pour les personnes qui ont subi un AVC, la psychothérapie peut être envisagée comme solution complémentaire à la pharmacothérapie [niveau de preuve C].  
3. Il a été démontré que la thérapie de résolution de problèmes (p. ex., thérapie cognitivo-comportementale) est efficace dans le traitement de l’anxiété après un AVC [niveau de preuve B]. 
4. L’apathie coexiste fréquemment avec la dépression après un AVC, ou peut survenir chez les personnes qui ont subi un AVC qui ne sont pas déprimées cliniquement. Il semble raisonnable d’offrir des interventions non pharmacologiques, comme l’activité physique ou la musicothérapie, aux personnes ayant subi un AVC qui souffrent d’une apathie marquée accompagnée ou non de dépression clinique [niveau de preuve C]. Les psychostimulants ont été mis à l’essai, mais les données probantes restent limitées [niveau de preuve C].

1.7 Surveillance, soutien et éducation sur une base continue

1. Les personnes qui ont subi un AVC et les membres de leur famille doivent être informés et éduqués sur l’impact possible de l’AVC sur leur humeur [niveau de preuve C].
2. Ils doivent avoir la possibilité de s’exprimer sur l’impact de l’AVC sur leur vie à toutes les étapes de soins. Veuillez consulter le chapitre des transitions de soins pour en savoir plus sur l’éducation du patient et de sa famille, et sur le suivi dans la communauté.