3. Planification des soins interprofessionnels et communication

Éléments fournis par le fournisseur de soins primaires et la feuille médico-administrative de transition vers le prochain établissement de soins:

• Le diagnostic d’AVC, l’étiologie et la date de l’AVC
• Les facteurs de risque d’AVC
• Les stratégies de prévention secondaire
• Les antécédents médicaux
• Les antécédents sociaux et familiaux
• La médication à la sortie de l’hôpital
• Le sommaire de l’évolution de la maladie, y compris les complications secondaires, les facteurs de comorbidité, les examens pertinents (p. ex., les laboratoires et l’imagerie diagnostique) et tout suivi requis
• La définition des priorités et des besoins urgents en matière de soins
• L’état du plan préalable de soins
• Le résumé des déficiences causées par l’AVC et des traitements reçus
• Le niveau de fonction lors de la transition en ce qui a trait aux activités (notamment domestiques) de la vie quotidienne et la mobilité fonctionnelle, y compris toute supervision ou assistance requise
• Les services communautaires de soins à domicile organisés et les recommandations de placement en cas de crise
• Les ressources et l’équipement prescrits, y compris ce qui a été fourni et ce qui est en attente
• Le plan de prise en charge recommandé pour l’avenir, y compris les traitements, le programme à domicile, les activités communautaires et les consultations médicales en attente
• Les recommandations et le plan de reprise de la conduite automobile, s’il y a lieu
• Les recommandations et le plan de retour au travail, s’il y a lieu
• Les objectifs continus et à long terme
• Les rendez-vous de suivi planifiés et en attente
• La détermination précise des responsabilités en matière de suivi des fournisseurs de soins primaires
• La communication directe entre le médecin ayant la plus grande part de responsabilité et le fournisseur de soins primaires, au besoin

Les soins de l’AVC peuvent être complexes et exigent une surveillance et une prise en charge continues. Une communication claire et opportune est essentielle pour assurer la continuité des soins, la sécurité et la réduction du risque de complications et d’événements indésirables qui résultent de la confusion et de l’ambiguïté qui peuvent survenir aux points de transition.

Les personnes qui ont une expérience vécue de l’AVC ont signalé que le système de santé peut sembler cloisonné entre différentes spécialités ou systèmes de soins et que l’intégration et les interactions entre les milieux de soins et les praticiens sont limitées. Ces expériences causent de la frustration, un sentiment d’accablement et un fardeau supplémentaire aux familles des patients qui quittent les soins de courte durée ou la réadaptation en milieu hospitalier pour retourner dans la collectivité. Ces préoccupations soulignent l’importance de la communication entre les membres de l’équipe de soins de santé et des différents milieux tout au long des transitions de soins.

La planification efficace de la sortie de l’hôpital est essentielle aux transitions sans heurts dans le continuum de soins de l’AVC. Une planification retardée ou incomplète prolonge le séjour à l’hôpital et accroît le risque d’événements indésirables après la sortie. Les personnes ayant subi un AVC, les membres de leur famille et les fournisseurs de soins qui participent à chaque phase des soins devraient tous participer à la planification de la sortie pour assurer une transition efficace et sécuritaire.

La rétroaction fournie par les personnes ayant une expérience vécue de l’AVC a permis de mettre en évidence l’importance du moment de la planification de la sortie de l’hôpital. La planification de la sortie à tous les stades de soins, plutôt qu’immédiatement avant le congé, peut améliorer l’expérience de la personne ayant subi un AVC, de sa famille et de ses aidants. De plus, tous les services et ressources peuvent alors être établis à l’avance. Les personnes qui ont une expérience vécue de l’AVC déclarent se buter à des difficultés d’accès au transport adapté, au soutien financier et aux ressources après leur sortie, par exemple, en raison d’une restriction d’âge. Ces défis étaient d’autant plus complexes lorsque la personne n’avait pas de médecin de famille, une situation qui aurait dû être abordée et prise en considération au cours de la planification de la sortie.

Le soutien et les mesures à prendre en matière de transitions de soins ont lieu dans tout le continuum des soins de l’AVC, y compris aux soins primaires, au service des urgences, aux soins de courte durée, ainsi qu’aux milieux communautaires et de réadaptation, de soins complexes, de transition et de soins de longue durée. Pour assurer une communication efficace entre les milieux et les fournisseurs de soins, il faudrait mettre en place des processus et des mécanismes, notamment:

•  l’établissement de relations solides et d’ententes officielles entre les fournisseurs de soins dans les régions et d’une région à l’autre pour favoriser la transition efficace et opportune;
• l’élaboration de processus communs dans l’ensemble des établissements et des milieux de soins de santé pour la coordination de la planification de la sortie, la prise en charge médicale continue des soins primaires au suivi, en passant par les services communautaires, et l’accès aux services de santé requis (p. ex., la réadaptation continue et les soins de courte durée);
• la mise en place de processus, de protocoles et de ressources pour la réalisation d’évaluations à domicile par les membres de l’équipe interprofessionnelle avant la sortie.
• l’accès à des services de soutien ainsi qu’à des formations pour les aidants en matière d’autogestion de la maladie, le cas échéant, pour assurer une transition en douceur;
• l’obtention de ressources capables d’offrir des services appropriés et opportuns relativement au stade de soins suivant, y compris en matière de spécialisation, d’intensité et de fréquence;
• l’établissement de relations solides et d’ententes officielles entre les fournisseurs de soins des régions afin de favoriser la transition efficace et opportune des personnes ayant subi un AVC;
• la mise en œuvre de normes, de processus et d’outils pour assurer l’envoi en temps opportun des feuilles médico-administratives aux fournisseurs de soins primaires et aux autres professionnels ou organismes de soins de santé concernés afin de faciliter la continuité des soins aux points de transition;
• l’offre de ressources adéquates aux services communautaires de santé et de soutien pour les personnes ayant subi un AVC;
• l’offre, au moment opportun, de bons soins et services adaptés au milieu à ceux ayant subi un AVC;
• la possibilité pour les travailleurs sociaux et autres professionnels de gestion de cas ou de la santé de s’acquitter de leurs responsabilités spécifiques en matière de planification de sortie;
• le recours à du personnel conscient du droit à la vie privée de la personne, respectueux de la législation à cet égard et aux préférences en cas de divulgation des renseignements concernant la personne ayant subi un AVC;
• la création et la mise en œuvre d’un régime d’assurance-médicaments universel, équitable et instauré en collaboration avec les gouvernements provinciaux et territoriaux pour permettre d’améliorer l’accès aux médicaments efficaces et peu coûteux pour toute la population, peu importe le lieu de résidence, l’âge ou la capacité à payer. Une liste étoffée de médicaments admissibles ayant l’État comme premier payeur.

Indicateurs de rendement clinique et du système de santé:

Planification de la transition

1. Proportion de patients ayant subi un AVC en phase aiguë qui ont passé au moins un jour à un autre niveau de soins au cours de leur admission aux soins de courte durée en raison de l’AVC.
2. Nombre moyen de jours passés à un autre niveau de soins dans un milieu de soins de courte durée.
3. Durée médiane du séjour des personnes ayant subi un AVC dans les soins de courte durée en milieu hospitalier (de base).
4. Taux de réadmission des personnes ayant subi un AVC et sorti de l’hôpital, peu importe la raison, dans les 90 jours, 6 mois et 1 an.
5. Nombre d’admissions dans un établissement de soins de longue durée au cours de l’année suivant le retour dans la collectivité après un AVC.

Communications interprofessionnelles

1. Pourcentage de personnes ayant subi un AVC qui reçoivent une copie de leur plan de soins et de leur feuille médico-administrative remplis au moment de leur sortie des soins de courte durée ou de la réadaptation en milieu hospitalier.
2. Pourcentage de personnes ayant subi un AVC pour lesquelles une feuille médico-administrative est remplie préalablement ou dans les 48 heures avant la sortie d’un milieu de soins à un autre et reçue par le fournisseur de soins du stade suivant.

Mesures des expériences et des résultats déclarés par les personnes (MEDP et MRDP)

1. Pourcentage de personnes ayant subi un AVC qui reçoivent un exemplaire rempli de leur feuille médico-administrative remplie au moment de leur sortie des soins de courte durée ou de la réadaptation en milieu hospitalier.
2. Proportion de personnes ayant subi un AVC qui retournent à l’hôpital pour des raisons non médicales (p. ex., incapacité de s’adapter).
3. Qualité de vie des personnes ayant subi un AVC en phase aiguë après leur sortie de l’hôpital, mesurée régulièrement ainsi qu’aux points de transition tout au long du rétablissement (par exemple, 60, 90 et 180 jours et 1 an après la sortie).

Renseignements sur le fournisseur de soins de santé

• Trousse d’outils pour la mise en œuvre des soins de santé virtuels (télé-AVC)
• Agir en vue de soins optimaux communautaires et de longue durée de l’AVC : une ressource pour les fournisseurs de soins de santé
• Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario – Élaborer et maintenir les soins interprofessionnels : optimisation des résultats des patients/clients, des organisations et du système (en anglais seulement)
• Qualité des services de santé Ontario : Transitions entre l’hôpital et la maison
• Aperçu de la feuille médico-administrative (en anglais seulement)
• Centre d’éducation interprofessionnelle de l’Université de Toronto (en anglais seulement)
• Consortium pancanadien pour l’interprofessionnalisme en santé (en anglais seulement)
• Référentiel national de compétences en matière d’interprofessionnalisme
• Centre pour l’avancement de la formation interprofessionnelle (en anglais seulement)
• Trousse d’outils de la méthode de sortie Re-Engineered Discharge (en anglais seulement)
• Lignes directrices du Réseau de réadaptation de la grande région de Toronto sur le transfert interorganisationnel de la responsabilité (en anglais seulement)

Ressources à l’intention des personnes ayant subi un AVC, des familles et des aidants

• Prendre en main son rétablissement : fiche d’information sur la réadaptation et le rétablissement
• Prendre en main son rétablissement : fiche d’information sur les transitions et la participation communautaire 
• Le répertoire des services et ressources de Cœur + AVC
• Votre cheminement après un AVC : un guide à l’intention des survivants de l’AVC
• Liste de contrôle post-AVC
• Guide familial de l’AVC pédiatrique
• Des renseignements sur le rétablissement et le soutien de Cœur + AVC
• L’AVC chez les jeunes adultes
• Prendre soin de moi : un guide pour ma sortie de l’hôpital (en anglais seulement)
• Info AVC

Tableaux de données probantes et liste de reference (en anglais)

Discharge Planning

Discharge planning should begin as soon as possible during each phase of care and should involve the patient, family/caregivers, and all members of the interprofessional team. The goal of discharge planning is to ensure a safe and efficient transition between care settings while maintaining a continuity of care and coordination of services that optimize recovery and secondary prevention, as appropriate.  Discharge planning activities should include a pre-discharge needs assessment, home visits, meetings between the care team, patient, and family/caregivers, a post-discharge follow-up plan, and communication with team members at the next phase of care. In a recent Cochrane review Gonçalves-Bradley et al. (2016) identified 30 RCTs including patients admitted to any type of hospital (acute, rehabilitation or community) with any medical or surgical condition (one trial [Sulch et al. 2010]) included patients with a diagnosis of stroke). Trials evaluated discharge plans from hospital that included assessment, planning, implementation and monitoring components, initiated at some point prior to discharge. Hospital length of stay (MD -0.73, 95% CI -1.33 to -0.12) and unscheduled three-month readmission rates (RR=0.87, 95% CI 0.79 to 0.97) were both found to be significantly reduced for elderly patients with a medical condition who received discharge planning, compared to care as usual.  No significant between group differences were reported in terms of discharge destination or mortality. In the only RCT identified in the Cochrane review, Sulch et al. (2000) randomized 152 patients within two-weeks of stroke onset to receive discharge planning according to an integrated care pathway or care as usual.  No significant between group differences were reported with respect to six-month mortality (13% vs. 8%), institutionalization (13% vs. 21%), or length of stay (50±19 vs. 45±23).  However, those randomized to receive conventional care experienced significantly greater change on the Barthel Index from 4 to 12 weeks (median change = 6 vs. 2, p<0.01) and reported significantly greater scores on the EuroQol at six-months (72 vs. 63, p<0.01). 

Stroke Navigators

Navigating through the post-stroke continuum has been highlighted as a frequent source of dissatisfaction, for patients and informal caregivers, particularly during the transition from hospital to community. Several studies have been conducted to evaluate the benefit of individuals who coordinate access to appropriate services for patients recovering from stroke, who go by many names including stroke navigator, case manager, care coordinator, or system navigator). Manderson et al. (2011) conducted a systematic review including 15 publications, representing 9 RCTs examining system navigation models for older adults living with multiple chronic diseases making transitions across healthcare settings. The services provided included care planning, coordination of care, phone support, home visits, liaison with medical and community services, and patient and caregiver education. In most of the studies, economic, psychosocial and functional benefits were associated with system navigation. While the services of a registered occupational therapist, who functioned as a community stroke navigator, resulted in significant improvements in the mean daily functioning subscale of the Reintegration to Normal Living Index RNLI among 51 patients at the end of four months, (54.1 to 59.3, p=0.02), there were no significant improvements in other outcomes (2-minute walk test, depression outcomes), or any caregiver outcomes (Egan et al. 2010).

Interprofessional Communication

Transitions between and within health care settings pose a safety and quality of care concern for patients recovering from stroke. A consensus policy statement by the American College of Physicians in 2009 highlighted concerns of patient safety at transition points, particularly between inpatient and outpatient care (Snow et al. 2009). Following stroke, a person is vulnerable to many of these transition points as they progress through the acute, sub-acute and chronic stages of recovery, interacting with a range of physicians in several different health-care settings. Communication between these physicians and care settings is critical for ensuring patient safety and quality of care. In a systematic review (Kattel et al 2018), included 19 studies which described hospital discharge communication between hospital-based providers and primary care physicians (PCPs). While a median of 55.1% of hospital discharge communications were transferred to the PCP within 48 hours, 8.5% of discharge summaries never reached the PCP. Information that was absent from discharge summaries included diagnostic test results (61%), pending tests at discharge (25%), and follow-up plans (41%). PCP received notification of discharge in only 23% of cases. In a controlled study of 3,248 hospitals, Mitchell (2015) explored the association between physician/nurse communication with the patient regarding discharge instructions and readmission. An average of 84% of patients reported receiving discharge instructions. Hospitals that had smaller bed numbers, were non-profit and located in non-urban areas were more likely to provide discharge instructions. Patients reported that, on average, nurses and doctors communicated well with them 78% and 82% of the time. Controlling for other factors, increasing frequency of communication surrounding discharge instructions was associated with significantly lower number of 30-day hospital re-admissions.

Areas of communication deficits were reported in a systematic review by Kripalani et al. (2007), which included the results of 73 studies examining communication deficits between hospitals and primary care providers, and interventions to improve communication during this transition. While a median of 53% of discharge letters had arrived at the physician’s office within one week of discharge, only 14.5% of discharge summaries were received the same timeframe. However, 11% of discharge letters and 25% of discharge summaries never reached the primary care physician. Discharge letters were missing a main diagnosis in 7%-48% of cases, hospital treatment details in 22%-45% of cases, medications at discharge for 7%-48% of cases, plans for follow-up in 23%-48% of cases, and notes on patient or family counselling in 92%-97% of cases. In terms of effectiveness of interventions, a significantly higher percentage of discharge summaries that were hand delivered (compared with mailing) were received by week 4 following discharge (80% vs. 57%, p<0.001). The overall quality of the summaries was perceived to be higher and the summaries were longer when computer generated, using a standard template, and were received by the primary care physician sooner. 

Halasyamani et al. (2006) described the development of a discharge checklist, based on a literature review, expert committee and peer review, designed to identify the critical components in the process when discharging elderly patients from hospital. The final checklist includes 3 types of discharge documents: the discharge summary, patient instruction and communication on the day of discharge to the receiving care provider. Data elements included on the final checklist were: problem that precipitated hospitalization, key findings and test results, final primary and secondary diagnoses, condition at discharge (functional and cognitive), discharge destination, discharge medications, follow-up appointments, list of pending lab results and person to whom results will be sent, recommendations of sub-specialty consultants, documentation of patient education and understanding, identification of atypical problems and suggested interventions, 24/7 call-back number, identification of referring and receiving providers, resuscitation status.