1. Diagnostic et évaluation clinique initiale de la thrombose veineuse cérébrale (TVC) symptomatique

La thrombose veineuse cérébrale (TVC) est un type d’AVC rare, mais potentiellement mortel correspondant à 0,5 à 1,0 % de l’ensemble des hospitalisations liées à des AVC (Bousser et Ferro, 2007). Les taux de TVC rapportés varient de 8,7 (Zhou et coll., 2023) à 20,3 par million (Otite et coll., 2020), et semblent augmenter au fil du temps. Le risque de TVC est plus élevé chez les femmes, puisqu’il est souvent associé à la grossesse et à la période post-partum, ainsi qu’à l’utilisation de contraceptifs oraux (Amoozger et coll., 2015). Parmi les autres facteurs non génétiques associés à un risque accru de TVC figurent le syndrome des antiphospholipides (risque 7,0 fois plus élevé), les maladies auto-immunes (risque 5,6 fois plus élevé), l’anémie (risque 4,0 fois plus élevé) et les tumeurs malignes (risque 3,2 fois plus élevé) [Green et coll., 2018]. Les facteurs génétiques les plus courants associés à la TVC sont les maladies prothrombotiques, comme la présence du facteur V Leiden et une déficience en protéine C (Green et coll., 2018). La TVC est souvent diagnostiquée tardivement, en partie parce qu’elle peut ressembler à d’autres maladies neurologiques aiguës (Bakradze et coll., 2023). 

Les personnes ayant une expérience vécue ont souligné l’importance de reconnaître les signes et symptômes prédominants de la TVC, car ceux qu’ils ont présentés différaient pour la plupart des signes typiques d’un AVC. Il est essentiel de reconnaître rapidement les signes et symptômes de la TVC pour éviter de retarder le diagnostic, mais leur expérience a mis en évidence qu’il s’agissait d’un défi. Dans certains cas, de nombreux examens ont été effectués avant que le diagnostic ne soit émis afin d’exclure d’autres causes. Les personnes ayant une expérience vécue ont également souligné l’importance de l’imagerie dans le diagnostic de la TVC.

Pour s’assurer que les personnes présentant une TVC sont évaluées, prises en charge et traitées rapidement, les équipes interdisciplinaires doivent avoir accès à la formation, à l’infrastructure et aux ressources nécessaires. Les exigences peuvent comprendre les éléments ci-dessous, qui sont établis à l’échelle des systèmes. 

1. Le gouvernement doit fournir du financement et du soutien pour les initiatives de sensibilisation en vue d’améliorer la reconnaissance et le rappel des signes de la TVC, qui peuvent différer des signes des autres types d’AVC et des signes typiques d’un AVC (p. ex., VITE, une pratique exemplaire à l’échelle mondiale), ainsi que de souligner l’importance de composer immédiatement le 9-1-1. Les campagnes de sensibilisation et d’éducation devraient cibler en priorité les communautés qui connaissent moins les signes de l’AVC et qui présentent un risque accru d’AVC. Ces communautés devraient être informées de manière collaborative, par l’entremise d’activités de développement communautaire.
2. Les organismes communautaires et les professionnels de la santé doivent collaborer davantage afin d’assurer l’uniformité des campagnes d’éducation du public aux signes de l’AVC, notamment en mettant fortement l’accent sur l’importance d’une intervention rapide dès que l’on reconnaît ces signes. Des renseignements spécifiques concernant d’autres formes d’AVC, y compris la TVC, doivent être inclus dans les efforts de sensibilisation et d’éducation.
3. Des formations et de l’éducation doivent être fournies au personnel des services médicaux d’urgence, des services des urgences et des hôpitaux; aux étudiants et étudiantes en médecine et en soins infirmiers; aux médecins en soins primaires et de courte durée; aux médecins spécialistes; au personnel infirmier; et aux professionnels paramédicaux en vue d’augmenter leur capacité à reconnaître les personnes subissant potentiellement un AVC, y compris une TVC, et à procéder à une évaluation et à une prise en charge rapides.
4. Des systèmes complets doivent être mis en place pour assurer à toute la population un accès rapide à des services médicaux d’urgence adéquats, y compris des soins ambulatoires (p. ex., des services en consultation externe, des services des urgences, des centres de santé communautaire et des postes de soins infirmiers) qui ne sont pas trop onéreux, ainsi qu’à des soins de l’AVC de qualité, quelle que soit la région géographique.
5. La sensibilisation à l’AVC et sa surveillance doivent être améliorées dans toute la population. Les systèmes de santé et les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux doivent recueillir des données de surveillance de la santé et des facteurs sociaux en fonction des populations et des régions, et les utiliser pour mieux comprendre les problèmes de santé et sociaux touchant la population au pays, afin de permettre une amélioration de la qualité.

Indicateurs du système :

1. Nombre de personnes se présentant aux services des urgences et recevant un diagnostic de TVC.
2. Nombre de personnes présentant une TVC admises à l’hôpital chaque année.
3. Nombre de personnes admises avec un autre diagnostic primaire et qui ont ensuite reçu un diagnostic de TVC pendant leur séjour à l’hôpital (traumatisme crânien avec TVC tardive, intervention neurochirurgicale avec TVC postopératoire, etc.). 
4. Nombre de personnes ayant reçu un diagnostic de TVC et ayant fait l’objet d’un examen d’imagerie vasculaire (veinographie par tomographie assistée par ordinateur ou veinographie par résonance magnétique) au moment du diagnostic.

Indicateurs de processus :

5. Délai entre les premiers signes, la prise en charge médicale et le diagnostic.
6. Délai entre les premiers signes, la prise en charge médicale et l’instauration du traitement définitif (p. ex., traitement antithrombotique, généralement avec une anticoagulothérapie complète).
7. Nombre de consultations médicales avant le diagnostic.

Indicateurs de résultats et d’expérience axés sur le patient :

8. Le taux de mortalité associée à la TVC 30 jours et 1 an après le diagnostic.
9. Changements dans l’indice de la qualité de vie 30 jours, 1 an et 5 ans après le diagnostic d’une TVC.

Notes relatives à la mesure des indicateurs

1. Pour l’indicateur no 9, il convient d’utiliser des outils normalisés de mesure de la qualité de vie et d’utiliser la même mesure au fil du temps.

Les ressources et les outils ci-dessous qui sont externes à Cœur + AVC et aux Recommandations peuvent être utiles à la mise en œuvre des soins de l’AVC. Cependant, leur présence ne constitue pas une approbation réelle ou implicite par l’équipe des pratiques optimales de soins de l’AVC ni par Cœur + AVC. Nous vous encourageons à examiner ces ressources et ces outils d’un œil critique et à les mettre en œuvre dans votre pratique à votre discrétion.

Renseignements destinés aux prestataires de soins de santé

• Module sur la thrombose veineuse cérébrale des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC : tableau 1 « Manifestations cliniques fréquentes lors de la survenue d’une thrombose veineuse profonde »
• Module sur la thrombose veineuse cérébrale des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC : figure 1 « Caractéristiques des patients, facteurs de risque et problèmes médicaux associés à la thrombose veineuse cérébrale »
• Module sur la thrombose veineuse cérébrale des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC : annexe trois « Analyses de laboratoire recommandées pour les personnes présentant une thrombose veineuse cérébrale »
• Module sur la thrombose veineuse cérébrale des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC : annexe quatre « Schéma de cheminement relatif au dépistage du syndrome des antiphospholipides » 
• Cœur + AVC, « Signes de l’AVC »
• Cœur + AVC, « VITE… et les autres signes de l’AVC »
• Info AVC
• CVT Consortium

Renseignements destinés aux personnes ayant subi un AVC, y compris les membres de la famille, les proches et les aidants

• Cœur + AVC, Infographie sur la thrombose veineuse cérébrale
• CVT Consortium
• Cœur + AVC, « Signes de l’AVC »
• Cœur + AVC, « VITE… et les autres signes de l’AVC »
• Cœur + AVC, « Qu’est-ce qu’un AVC? »
• Cœur + AVC, « Votre cheminement après un AVC » 
• Cœur + AVC, « Guide familial de l’AVC pédiatrique » 
• Cœur + AVC, « L’AVC chez les jeunes adultes : une ressource pour les patients et les familles » 
• Cœur + AVC, « La magie de la communauté » (soutien en ligne par les pairs) 
• Info AVC

Tableau des données probantes et liste de références

Cerebral venous thrombosis is distinct from other stroke types. It is relatively uncommon within the general population, presenting symptoms can be gradual and non-focal, and it most commonly affects younger individuals, particularly women (Ferro et al. 2004; Duman et al. 2017; Yaghi et al. 2022b; Coutinho et al. 2012). This combination of factors makes it critical for front-line clinicians to be aware of the disease and its presenting symptoms and risk factors. In general, both younger adults and women with stroke are at increased risk for initial misdiagnosis and/or diagnostic delay, which is common in CVT  (Newman-Toker et al. 2014; Yu et al. 2021). With respect to CVT specifically, one retrospective study found that of 53 individuals with CVT, 20.8% had experienced an initial error in diagnosis (Liberman et al. 2019). Another retrospective study using a combination of administrative claims data from the United States and single-centre chart review found that of 5966 individuals with a diagnosis of CVT, 3.6% had been seen in the emergency room in the 14 days prior to diagnosis and discharged with a diagnosis of headache or seizure. Those who were seen and sent home from the emergency department were younger (mean age 38.5 years) than in the remainder of the cohort (44.4 years) (Liberman et al. 2018). Non-focal presentations, such as isolated symptoms and signs of intracranial hypertension, are associated with longer times (>10 days) from symptom onset to diagnosis (Bakradze et al. 2023; Ferro et al. 2009).

Incidence of CVT is approximately 10-20 per million in the general population, (Zhou et al. 2023) although the incidence of CVT in association with pregnancy, approximately 9/100000, is similar to that of pregnancy-associated ischemic stroke and intracerebral hemorrhage (Swartz et al. 2017). Many population-based series have reported increased incidence of CVT over time (Devasagayam et al. 2016; Otite et al. 2020; Zhou et al. 2023). A recent US-based health services study found increasing rates between 2005 and 2017 in men and older individuals, with stable rates in younger women. There were also increased rates over time of comorbidity codes for malignancy, trauma and inflammatory disease alongside those for CVT (Otite et al. 2020). Thus, increased rates might be due to improved overall ascertainment with more frequent use of vascular neuroimaging, better survival of medically complex individuals who go on to develop CVT, and/or better ascertainment in medically complex individuals.

Sex-specific risk factors for CVT are discussed in detail below (See Sex, gender and other equity-related considerations). Risk factors are summarized in Figure 1 and have been explored in detail in a recent meta-analysis of genetic and non-genetic risk factors (Green et al. 2018). A recent large prospective cohort study found that adults with an identified risk factor had an earlier age of onset of CVT than those without (Ranjan et al. 2023). Malignancy in particular was associated with older age of onset of CVT.

The limited available literature examining cancer types associated with CVT specifically include a high representation of some hematologic malignancies (specifically acute lymphoblastic leukemia (ALL), Janus-Kinase-2 (V617F) mutation-associated myeloproliferative neoplasms and Waldenstrom’s macroglobulinemia) and some solid organ cancers, including breast, gastrointestinal, lung and CNS cancers (Silvis et al. 2018). Some therapies, such as L-asparaginase for ALL, and steroids, are also known risk factors for CVT. Head and neck infection is a well-established risk factor for CVT; COVID-19 infection has been associated with increased risk of CVT in both community- and hospital-based series (McCullough-Hicks et al. 2022; Taquet et al. 2021). CVT, with and without other venous and arterial thromboembolic events, was a common presentation of Vaccine-induced thrombosis with thrombocytopenia (VITT), a rare (1/26500 to 1/1273000) autoimmune reaction to non-replicant adenovirus vector-based COVID-19 vaccines (ChAdOx1, AstraZeneca/COVISHIELD and Ad26COV2.S, Janssen, Johnson & Johnson) characterized by anti-platelet factor-4 antibodies (Klok et al. 2022).

Presenting symptoms of CVT may also differ from those of arterial strokes. The onset of symptoms is generally more insidious. Overall, in multiple recent large series, less than half of patients present within 48 hours of symptom onset, although more acute presentations can occur with thunderclap headache or stroke-like sudden focal symptom onset in addition to seizures (Duman et al. 2017; Lindgren et al. 2022; Yaghi et al. 2022b). Symptoms may result from increased intracranial pressure, focal parenchymal injury, and/or mass effect. Headache is the most common symptom, reported in approximately 90%, although it may be a less common presenting features in older individuals presenting with CVT (Coutinho et al. 2015). The exact prevalence varies depending on cohort, although the other most common presenting symptoms include focal deficits, seizures, vision loss, encephalopathy or depressed level of consciousness or cranial neuropathies. (Table 1) Headache types, onset patterns and locations at presentation are variable. One series of 200 consecutive patients with CVT found that headache at presentation was not associated with neuroimaging evidence of hemorrhage or hydrocephalus. There was no association between lateralization of pain and site of thrombosis, and none between thrombus location and headache apart from occipital and neck pain association with transverse and/or sigmoid involvement (Wasay et al. 2010). Characteristic symptoms of headaches due to increased intracranial pressure (ICP), which is associated with papilledema on fundoscopic examination, may include supine or nocturnal headache, associated nausea and/or vomiting, and blurred vision, transient visual obscurations, and/or diplopia. 

Several small studies and meta-analyses have examined diagnostic imaging modalities for CVT. Large high-quality studies comparing diagnostic imaging modalities for CVT, particularly current ones comparing contemporary contrast-enhanced CT venography (CTV) and/or contrast-enhanced MRI venography (MRV) against gold-standard digital subtraction angiography, are lacking. A 2020 critical review of English and Dutch neuroimaging studies examining performance of CT/CT venography and MRI for the diagnosis of CVT concluded that studies were observational, mostly small, outdated and with a high risk of bias (van Dam et al. 2020). The accuracy of parenchymal CT and MRI in the differential diagnosis of cerebral venous thrombosis and cerebral venous sinus thrombosis (i.e. CVT with sinus involvement only) was examined in a systematic review using any of MR venography, CT venography, or digital subtraction angiography (DSA) as the standard reference (Xu et al. 2018). Among 2,822 cases, the pooled sensitivity and specificity for the identification of CVT using CT was 0.79 (95% CI 0.76- 0.82), and 0.90 (95% CI 0.89- 0.91), respectively. The corresponding values for the use of MRI were 0.82 (95% CI 0.78- 0.85) and 0.92 (95% CI 0.91-0.94) (Xu et al. 2018). The 2020 critical review found that, using DSA as the reference standard, small observational studies comparing CT venography to DSA have reported sensitivity and specificity of both 100% (van Dam et al. 2020). Other small studies using other imaging modalities and final clinical outcome as reference standard have demonstrated a sensitivity of 100% (95% CI 88-100%) and specificity of 100% (95-100%) for cases of sinus thrombosis, but lower sensitivity for cortical vein thrombosis. Non-contrast-enhanced time-of-flight (TOF) MR venography, compared with digital subtraction angiography also was not sensitive in the assessment of small veins but accurate for larger veins and sinuses. When compared against contrast-enhanced MRI, TOF MRV and non-contrast phase contrast (PC) MRV had a sensitivity of 64-100% and 48-100%, respectively, with wide confidence intervals, and lower accuracy for identifying cortical vein thrombosis (van Dam et al. 2020). Studies comparing contrast-enhanced MRI to DSA reported sensitivities of 86-97% and specificities of 55-97% for diagnosis of CVT. MRI with gradient-echo (GRE) or susceptibility-weighted imaging (SWI) had the most consistently reported adequate sensitivity and specificity for cortical vein thrombosis (97-98% and 100%, respectively) (Altinkaya et al. 2015; Idbaih et al. 2006; Linn et al. 2010).

In summary, larger and contemporary higher-quality studies are needed. Both contrast-enhanced CTV and MRV are acceptable modalities, although additional imaging with MRI, including gradient-echo MRI, may need to be considered if isolated cortical vein thrombosis is suspected. CT venography may be more quickly performed and more easily accessible, and with fewer contraindications to MRI, while MR venography does not expose patients to ionizing radiation. However, MR contrast should be avoided in pregnancy and some patients may have additional contraindications to MR imaging, such as pacemaker or retained ferromagnetic material. Although some groups have reported alternative native-contrast thrombus imaging MRI sequences, such as black-blood thrombus imaging, with high reported diagnostic accuracy for CVT, protocols tend to be site-specific and can be lengthy (Yang et al. 2016). Given these limitations, native-contrast sequences are not recommended for routine use at this time. There is no extensive literature comparing neuroimaging approaches (e.g. time-of-flight versus contrast-enhanced MR venography) to assess venous recanalization in individuals with known CVT. (Section 3.2).

D-dimer has been explored as a screening tool to decide who should have neuroimaging to exclude CVT where index of suspicion for CVT might be lower, such as isolated headache. A 2012 systematic review and meta-analysis including 14 studies with 1,134 individuals evaluated for suspected CVT, 363 had a confirmed diagnosis. The weighted mean sensitivity for elevated D-dimer in those with confirmed CVT was 89.1% (95% CI 84.8–92.8). Sensitivities varied and were lower in those with longer duration of symptoms, isolated headache and thrombosis of a single venous sinus. The pooled positive and negative likelihood ratios were 9.1 (95% CI, 6.8–12.2) and 0.07 (95% CI, 0–0.14), respectively (Dentali et al. 2012b). Another small retrospective study found that presentations with focal neurologic deficits were associated with higher D-dimer levels at baseline (Juli et al. 2020). A more recent prospective study of 359 individuals with suspected CVT, 94 of whom had a subsequent confirmed diagnosis, found the sensitivity and specificity of a D-dimer cut-off of 500 μg/L or above was 89.4% and 66.4%, respectively (Heldner et al. 2020). Thus, given that D-dimer alone cannot reliably identify almost all individuals with the disease, particularly those who may have a less classic presentation for CVT, D-dimer is not recommended at this time as a screening tool. Further studies will determine whether D-dimer in combination with other diagnostic modalities, such as non-contrast CT, might be a suitable approach in lower-resource environments.

Sex, gender and other equity-related considerations

CVT is more common in females, although the greatest disparities in incidence between males and females are in patients aged 50 years and under (Zhou et al. 2023). The most common risk factors for CVT include oral contraceptive use, pregnancy and the puerperium and hormone replacement therapy (Green et al. 2018; Silvis et al. 2016). One large prospective cohort study found that women experienced CVT 9 years earlier than men on average, and that gender-specific risk factors (pregnancy, puerperium or oral contraceptive use) were associated with earlier age of onset in women (Ranjan et al. 2023). Oral contraceptive use may increase the risk of CVT up to 8-fold, and there may possibly be a synergistic risk between oral contraceptive use and obesity (Amoozegar et al. 2015; Zuurbier et al. 2016). Although the general stroke (Bushnell et al. 2014)  and venous thromboembolism (Dragoman et al. 2018; Oedingen et al. 2018) literature has compared formulations of hormonal contraceptives and has identified consistent increased risk with estrogen-containing, but not progesterone-only formulations, this has not been examined in detail in CVT specifically. The risk of pregnancy associated CVT is highest in the first six weeks post-partum (Silvis et al. 2019).

Women are at higher risk than men for misdiagnosis of stroke, and the risk may be even higher with CVT, as individuals may be younger (another risk factor for misdiagnosis) and the indolent and often non-focal onset of symptoms may be mistaken for a benign cause of headache, such as migraine, which affects approximately 20% of women (Frederick et al. 2014; Stewart et al. 1995).

There is a dearth of information related to considerations of race-ethnicity and social determinants of health in CVT. One study using US administrative data found that Black individuals had the highest risk of CVT, followed by white and Asian individuals (Otite et al. 2020). This mirrors population-based data related to peripheral VTE (i.e. DVT and PE) (Goldhaber 2014). Another recent study reported that Black race-ethnicity was associated with worse outcomes after CVT, although contributors related to health inequities, structural racism and social determinants of health as opposed to any genetic or other biological factors is not known (Goldhaber 2014; Klein et al. 2022). Data from lower- and middle-income countries, particularly from Africa and South America, is under-represented, and to date, the only genome-wide association study data is from European patients (Baduro and Ferro 2021; Ken-Dror et al. 2021; Zhou et al. 2023).